Amniocentèse et risque viral chez les femmes infectées par le VIH, ou porteuses d’une hépatite virale B ou C

Publié le 04.01.2010 | par Patricia Fener

Le risque de transmission materno-foetale du virus de l’hépatite B (VHB), de l’hépatite C (VHC), ou de l’immunodéficience humaine (VIH) lors d’une amniocentèse est une notion importante dans la prise en charge de femmes enceintes porteuses de ces infections ; pourtant, peu de données existent sur les risques encourus. A côté des risques liés à l’amniocentèse, de type rupture prématurée des membranes ou chorio-amniotite, il existe en effet un risque d’exposition foetale aux VHB, VHC et VIH par contamination du liquide amniotique par du sang maternel, par passage transplacentaire des virus, par plaie cutanée foetale ou par effraction du cordon ombilical lors de la ponction.

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Amniocentèse

La technique et les indications de l’amniocentèse

- L’amniocentèse ou ponction de liquide amniotique (LA) est une des méthodes participant au diagnostic anténatal.

Le prélèvement comporte quatre temps : repérage échographique de la zone la plus favorable, désinfection de la peau de la patiente, ponction de la paroi abdominale maternelle et ablation de l’aiguille après aspiration de la quantité souhaitée de LA qui varie avec les indications.
Deux opérateurs sont nécessaires pour réaliser ce geste dans de bonnes conditions. Certaines équipes préfèrent que celui qui ponctionne se guide lui-même à l’échographie et qu’un deuxième opérateur aspire le LA. D’autres préfèrent qu’un opérateur guide et que l’autre ponctionne et prélève. La position des opérateurs par rapport à la patiente dépendra de la technique adoptée et de l’accessibilité de la citerne à ponctionner.

- Les indications de pratique d’une amniocentèse sont les suivantes :

  • la détermination du caryotype fœtal est la plus fréquente. A partir de 38 ans, le risque de trisomie 21 est de 1 sur 500 grossesses et à partir de 40 ans il est de 1 sur 100 grossesses ;
  • la recherche orientée en génétique moléculaire devant l’existence d’antécédents familiaux de maladie héréditaire (certaines myopathies, mucoviscidose, etc.), de malformation ou d’anomalie chromosomique comme la trisomie 21 ou d’antécédents de plusieurs fausses couches spontanées ;
  • le bilan de suspicion de contamination fœtale par une maladie infectieuse ;
  • l’étude biochimique du liquide amniotique sur signes d’appel échographiques, en particulier lorsque la mesure de la clarté nucale, c’est-a-dire de l’épaisseur de la nuque du fœtus, faite au cours de l’échographie du premier trimestre est positive (plus large que la normale) ;
  • quand un test sanguin pratiquée chez la future maman montre une suspicion de trisomie 21.

- Le terme classique de sa réalisation se situe entre 15 et 17 semaines d’aménorrhée (SA).
L’amniocentèse est possible avant ce terme, dès 11–12 SA, mais le risque de fausse couche après amniocentèse précoce semble majoré, en partie du fait de la fréquence du non-accolement de l’amnios au chorion à ces stades de la grossesse.
Il n’y pas de limite « supérieure » : le prélèvement peut être pratiqué en fin de grossesse, mais le rapport entre le volume fœtal et le volume de liquide amniotique est moins favorable à partir du troisième trimestre.

- De façon générale, le risque de contamination de la cavité amniotique par le sang maternel est élevé au cours d’une amniocentèse, surtout dans les cas de ponctions transplacentaires.

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Amniocentèse

Amniocentèse chez une femme VIH+

La réalisation d’une sérologie au VIH, théoriquement recommandée en début de grossesse, est bien sûr obligatoire avant l’amniocentèse. Le geste sera différé en cas de positivité afin d’instaurer un traitement antirétroviral.

Selon le rapport Yéni 2009, les indications d’une amniocentèse doivent être soigneusement pesées au vu du risque potentiel, et discutées avec la femme ou le couple.
En pratique, le dépistage de la trisomie 21 doit être discuté comme chez toute femme enceinte, en privilégiant les modalités non invasives (mesure de la clarté nucale à 12 semaines d’aménorrhée, marqueurs sériques maternels). Si un geste est indiqué, sa réalisation doit être précédée d’une prophylaxie antirétrovirale. Elle sera débutée au minimum 15 jours avant le geste, ce qui revient en pratique à débuter plus tôt que prévu le traitement préventif de TME qui sera poursuivi jusqu’à l’accouchement.

L’enquête périnatale française (EPF) qui a suivi 9302 grossesses de femmes VIH+ entre 1985 et 2006, a fortement contribué à répondre à la question de l’évaluation du risque de transmission materno-foetale lors de l’amniocentèse. Parmi ces 9302 femmes, 166 (1,8%) ont eu une amniocentèse, avec 142 naissances vivantes.
- Pour les patientes ne bénéficiant pas de traitement antirétroviral, le taux de transmission mère-enfant (TME) était de 25% dans le groupe amniocentèse, versus 16,2% dans le groupe sans amniocentèse, différence non significative.
- Sous trithérapie antirétrovirale, le TME était respectivement de 0% et 1,2%.
Les autres études de cohorte ne rapportent pas d’enfant contaminé après amniocentèse chez les femmes sous trithérapie débutée avant ou au début de la grossesse.
Il apparaît donc que chez les mères ayant bénéficié d’une trithérapie antirétrovirale selon les recommandations du rapport Yéni et ayant une charge virale indétectable, le risque de transmission du VIH à l’enfant est faible.

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Amniocentèse chez une femme VHB+

En France, depuis 1992 (décret 92-143, JO du 14 février 1992), le dépistage sérique de l’antigène (Ag) viral HBs est obligatoire au sixième mois de grossesse, afin bien sûr de prévenir l’hépatite néonatale. Au niveau national, la prévalence de l’Ag HBs est faible, variant entre 0,54 et 1,56%.

Pour les enfants nés de mères porteuses du virus de l’hépatite B, avec positivité de l’Ag HBs et des anticorps anti-HBc, le risque de contamination est important. Si aucune séroprophylaxie n’est mise en oeuvre, le risque de transmission est de plus de 90% pour une charge virale VHB supérieure à 100 000 copies et entre 10 et 20% si la charge virale est inférieure à 10 000 copies.

Dans la majorité des cas, la transmission materno-foetale du VHB se fait chez des femmes porteuses asymptomatiques, au moment du travail et de l’accouchement par exposition du foetus au sang et/ou aux sécrétions maternelles.
Quelques auteurs ont mis en évidence un passage transplacentaire du VHB, les uns sur un modèle de cellules trophoblastiques, les autres en montrant la présence d’Ag HBs dans le liquide amniotique.

La contamination mère-enfant par le VHB expose l’enfant au risque de survenue d’une hépatite aiguë avec possibilité d’hépatite fulminante, de cirrhose, de cancer du foie. De plus, dans 90 % des cas, il existe un risque d’évolution vers la chronicité. Il semble en effet que plus l’hépatite virale B est contractée tôt dans la vie, plus le passage à l’état chronique est important.

Afin de prévenir ce risque potentiel, il convient selon les recommandations de l’ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) 1998, de réaliser une séro-vaccination chez les nouveaux-nés de mère porteuse d’une hépatite chronique, ou ayant développé une hépatite aiguë au cours de leur grossessse. En pratique cette séro-vaccination est également indiquée lorsque le statut sérologique de la mère est inconnu et qu’elle présente un terrain à risque de type toxicomanie, ou lorsque le suivi de la grossesse n’a pas été satisfaisant.

La séro-vaccination se pratique en deux temps :
- Dans les 4 heures suivant l’accouchement, il convient d’injecter par voie intra-musculaire des immunoglobulines spécifiques anti-HBs à raison de 0,3 millilitre par kilogramme ;
- Avant la 48ème heure, il faut procéder à la vaccination, avec un rappel à un mois, deux mois puis un an après.
Les différentes études rapportent une efficacité du vaccin supérieure à 95% chez les nouveaux-nés.

Amniocentèse chez une femme VHC+

En France, la prévalence de l’infection virale C chez la femme est d’environ 1%. Le taux de transmission materno-foetal du VHC est de 5 à 7% en cas d’infection par le VHC seul et entre 15 à 18% en cas de co-infection VHC-VIH. Cette contamination se fait de façon prépondérante pendant l’accouchement.

Peu de données existent sur le risque de contamination du foetus par le VHC lors de la réalisation d’une amniocentèse chez une femme infectée par le VHC. Il est donc recommandé d’évaluer pour chaque femme infectée par le VHC le bénéfice escompté de l’amniocentèse par rapport au risque de transmission du VHC au nouveau-né.

Chez les femmes co-infectées par le VIH et le VHC les auteurs rappellent que le risque de transmission du VHC à l’enfant est trois fois supérieur au moment de la naissance.

Conclusion

Les auteurs concluent qu’il est du devoir des médecins d’informer les femmes que peu de données existent sur le risque d’infection foetale au cours de l’amniocentèse chez les femmes infectées par le VIH, VHB, VHC. Il convient donc de privilégier les méthodes non invasives de dépistage prénatal (clarté nucale, dépistage sérique, échographie morphologique) qui peuvent aider à réduire le risque lié à l’âge à un niveau inférieur au seuil établi pour l’amniocentèse. Dans les cas où ce geste devra être réalisé, la ponction transplacentaire sera à éviter.

Dans la presse scientifique :
- Amniocentèse et risque viral (hépatites virales B, C et VIH)
G. Ducarme, P.-F. Ceccaldi, J. Bernuau, D. Luton
Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction, Volume 38, Issue 6, October 2009, Pages 469-473

- Amniocentesis and mother-to-child human immunodeficiency virus transmission in the Agence Nationale de Recherches sur le SIDA et les Hépatites Virales French Perinatal Cohort
Laurent Mandelbrot, Carine Jasseron, Dieudonné Ekoukou, Agnès Batallan, André Bongain, Emmanuelle Pannier, Stéphane Blanche, Roland Tubiana, Christine Rouzioux, Josiane Warszawski and ANRS French Perinatal Cohort (EPF)
American Journal of Obstetrics and Gynecology, Volume 200, Issue 2, February 2009, Pages 160.e1-160.e9

- ACOG educational bulletin. Viral hepatitis in pregnancy. Number 248, July 1998 (replaces No. 174, November 1992)
American College of Obstetricians and Gynecologists.
Int J Gynaecol Obstet. 1998 Nov ;63(2):195-202.

Sur le web :
- Rapport Yéni 2009
- Hépatite B et grossesse
- cngof : Fiche d’information des patientes

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