Aspergillose invasive chez un patient infecté par le VIH

Publié le 26.05.2011 | par Patricia Fener

L’aspergillose cérébrale et rénale sont des complications rares de l’infection à VIH. L’infection à Aspergillus fumigatus peut provoquer différentes formes de mycoses dans un contexte d’immunodépression. Un article publié récemment dans la revue "Journal de Mycologie Médicale" présente un patient hospitalisé à l’Hôpital de l’Archet à Nice (France) ayant développé successivement une aspergillose pulmonaire, cérébrale puis rénale, sans neutropénie et avec une survie supérieure à 5 ans.

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VIH et aspergillose, Aspergillus fumigatus ;Wikimedia commons


Il s’agit d’un homme de 45 ans, infecté par le VIH, toxicomane
Il présente une aspergillose pulmonaire traitée par amphotéricine B déoxycholate [[Sous la forme d’AmB-désoxycholate (Fungizone), l’amphotéricine B est administrée à la dose de 0,7 à 1mg par kg et par jour par voie intraveineuse. L’amphotéricine B se fixe à l’ergostérol de la membrane cellulaire fongique et crée ainsi des pores membranaires à l’origine de la lyse du champignon. La durée du traitement est déterminée par le tableau clinique et le terrain sous-jacent, mais aussi par la survenue d’évènements indésirables, principalement une néphrotoxicité.
Source : sante-univ-nantes] puis par voriconazole [[Le variconazole est un dérivé triazolé qui a fait la preuve de sa supériorité par rapport à l’amphotéricine B dans le traitement de première intention de l’aspergillose invasive. Il est fongicide vis-à-vis d’Aspergillus fumigatus à la dose de charge de 6 mg par kg, 2 injections par voie intraveineuse (IV) le premier jour, suivie de 4 mg par kg par jour, 2 injections IV (avec la possibilité d’un relais per os). La durée totale de traitement sera définie en fonction du terrain et de l’évolution clinique et biologique de l’infection. Le voriconazole diffuse dans le tissu cérébral et en fait une molécule de choix en cas d’aspergillose cérébrale. Son activité contre les moisissures serait limité aux Aspergillus, Fusarium et certaines espèces de Scedosporium. Une formulation orale permet un relais au traitement intra-veineux.
Source : sante-univ-nantes].

Alors qu’il est toujours sous voriconazole, il développe quatre mois plus tard une aspergillose cérébrale dont la rémission est obtenue après traitement par chirurgie et posaconazole [[Le posaconazole est un inhibiteur de la 14alpha-déméthylase, enzyme nécessaire à la synthèse d’ergostérol, constituant de la membrane cellulaire d’Aspergillus fumigatus. Le posaconazole s’administre par voie buccale et sa biodisponibilité est augmentée lorsqu’il est pris avec des aliments riches en graisse. C’est un inhibiteur du cytochrome CYP 3A4 et il présente de nombreuses interactions médicamenteuses
Source : pharmacorama].
Un an plus tard, il montre une aspergillose rénale traitée par néphrectomie du rein gauche et par caspofungine [[La caspofungine, dérivé semi-synthétique de l’échinocandine, est un antifongique. La caspofungine agit en altérant la formation de la paroi des champignons.
Source : pharmacorama].
Dix-huit mois plus tard, il représente à nouveau un épisode d’aspergillose rénale.
Le taux de CD4, initialement à 150 par mm3, remonte sous thérapie antirétrovirale (lopinavir/lamivudine puis efavirenz/lamivudine) pour atteindre 2000 cellules par mm3. L’aspergillose invasive survient alors qu’il n’y a pas de neutropénie.

L’aspergillose cérébrale et rénale, des complications rares au cours de l’infection à VIH
- 19 cas de localisation rénale ont été publiés jusqu’en 2008, avec pour tous une atteinte pulmonaire préalable ;
- 38 observations d’aspergillose cérébrale ont été recensées, avec dans la plupart des cas une inefficacité des traitements antifongiques et de la chirurgie se soldant par un taux élevé de mortalité.

Des facteurs de risque identifiés
- L’aspergillose cérébrale chez les sujets VIH+ se développe en général dans un contexte de neutropénie (taux de CD4 inférieur à 50 par mm3) ou de traitement par forte dose de corticoïdes (classiquement définie par une posologie supérieure à 1 mg par kg et par jour).
- Dans le cas clinique décrit ci-dessus, la consommation de drogues par voie intraveineuse a contribué à la survenue de l’infection à Aspergillus fumigatus. De plus le patient avait présenté auparavant une pneumonie à Pneumocystis.

Des moisissures omniprésentes dans l’environnement .
- Aspergillus fumigatus est un champignon filamenteux cosmopolite, ubiquitaire et pathogène opportuniste, se développant en saprophyte dans la terre et sur les plantes ou débris végétaux en voie de putréfaction. L’humidité favorise sa survie et son développement. Il est retrouvé dans l’air, sur le sol et les surfaces (verticales ou horizontales), dans l’alimentation et parfois dans l’eau.

- La contamination se fait essentiellement par inhalation de spores, entraînant une atteinte préférentielle des poumons et des voies aériennes supérieures. La contamination peut également être directe par dépôts de spores sur des plaies ou brûlures cutanées pouvant conduire à des infections locales, à risque de dissémination en fonction du contexte clinique. Plus rarement, la contamination peut être d’origine digestive.

Il s’agit donc du premier cas décrit dans la littérature scientifique de patient infecté par le VIH, développant une aspergillose invasive avec une survie supérieure à 5 ans, dans un contexte de restauration immunitaire rendue possible grâce au traitement antirétroviral hautement actif. Le traitement antifongique à vie semble cependant nécessaire pour éviter une nouvelle rechute.

Source :
- L. Hasseine, P.M. Roger, S. Novellas, F. De Salvador, C. Dunyach, S. Bertout, M. Gari-Toussaint
Invasive periodic multivisceral aspergillosis in HIV-infected patient with normal CD4+ cell count
Journal de Mycologie Médicale, article sous presse, disponible en ligne le 19 Mai 2011
-  sante-univ-nantes  : aspergilloses

Pour en savoir plus :
-  Institut Pasteur  : Aspergillose
-  HAS  : CANCIDAS (caspofungine), antifongique par voie intraveineuse

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