Cancer anal chez les sujets infectés par le VIH

Publié le 09.06.2011 | par Patricia Fener

Il apparaît qu’à l’ère du traitement antirétroviral hautement actif (HAART, Highly active antiretroviral therapy) les patients VIH+ présentant un cancer du canal anal ont une réponse aux chimiothérapies anticancéreuses et un taux de survie nettement moindres que chez les sujets non infectés par le VIH. C’est ce que montre une étude française menée à l’hôpital Saint-Louis de Paris et publiée récemment dans la revue "Diseases of the Colon & Rectum".

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VIH, cancer anal, papillomavirus ; Wikimedia commons

Une analyse rétrospective de 46 patients sous HAART, suivis pour traitement d’un cancer anal entre 2001 et 2006
- Avant l’ère du traitement antirétroviral hautement actif (HAART, Highly active antiretroviral therapy), le pronostic des carcinomes épidermoïdes du canal anal était aggravé lorsque les patients étaient infectés par le VIH.

- La tolérance et l’efficacité des anticancéreux et de la radiothérapie, ainsi que la survie à 5 ans ont été étudiées chez 46 patients (20 VIH+ et 26 VIH-) traités pour un carcinome anal non métastasé.

- En ce qui concerne le protocole thérapeutique, il consistait en une radio-chimiothérapie incluant une irradiation pelvienne de 60 Gy et une chimiothérapie associant le 5 Fluorouracile (FU) et le Cisplatine.
La chirurgie était réservée en cas d’échec du traitement radio-chimiothérapique.

- Le suivi moyen était de 32,5 mois (7-84).

Des caractéristiques propres au groupe infecté par le VIH, avec :

- une charge virale VIH inférieure à 200 copies par millilitre chez 15 patients (75%) ;
- une majorité d’hommes (95% versus 23% chez les VIH-) ;
- des patients plus jeunes (âge médian de 46 ans versus 62 ans dans le groupe non infecté) ;
- une durée plus longue de la chimiothérapie chez les sujets VIH+ (103 jours versus 84 jours) ;
- un échec de la chimio-radiothérapie chez 10 patients VIH+ (soit 50%), contre 6 (23%) dans le groupe non infecté. L’échec était plus fréquent chez les sujets ayant nécessité des séances supplémentaires que chez ceux entrant dans le protocole prédétermine (7 sur 11 (64%), versus 1 sur 7 (14%) ;
- une mortalité plus importante dans le groupe VIH+, avec 7 décès (35%) versus 3 (12%) chez les VIH- ;
- un taux de survie à 5 ans plus faible chez les patients infectés (39% versus 84%) ;
- des taux de rémission moindres chez les personnes VIH+ (37 % à 5 ans, contre 75% chez les sujets non infectés par le VIH).

Des facteurs de risque bien établis
Le canal anal est la partie terminale du tube digestif s’étendant sur trois à quatre centimètres entre le rectum et la peau de la marge de l’anus. Le but du traitement est d’obtenir le meilleur taux de contrôle local de la tumeur et de conserver un sphincter fonctionnel.

Dans la population générale, les tumeurs malignes du canal anal sont rares, avec une prédominance chez la femme (sex ratio de 0,4 à 4,4 en France). Ils représentent 1,2 % des cancers digestifs, et 6 % des cancers ano-rectaux. Leur incidence est en augmentation. Deux tiers des patients ont plus de 65 ans. En ce qui concerne le type histologique, les carcinomes épidermoïdes représentent 95 % des cas de cancers du canal anal. Seuls 5 % sont métastatiques au moment du diagnostic.

Outre le sexe féminin et l’âge, l’homosexualité, l’infection par le VIH et le tabagisme sont des facteurs de risque.

- La pathologie est dix fois plus élevée dans la population séropositive pour le VIH comparée à la population générale.

- Comme pour les autres cancers non classant sida, on note une augmentation du risque de cancer du canal anal chez les personnes séropositives, malgré la généralisation des traitements antirétroviraux dans les pays du Nord. Une augmentation du risque relatif (RR) du cancer du canal anal pouvant aller jusqu’à 50 a été retrouvée, avec une nette croissance chez les homosexuels masculins mais aussi chez les hommes et femmes hétérosexuels.

- L’incidence du cancer du canal anal chez les séropositifs pour le VIH au moment du diagnostic du sida est deux fois plus élevée que dans la population à risque VIH négative et 60 fois plus élevée que dans la population générale.

- Les sujets VIH positif semblent affectés à un âge plus jeune.

- Chez les homosexuels masculins, VIH positif, on retrouve une augmentation du cancer anal estimée à 4,7 fois supérieure comparée aux sujets VIH négatif.

- Les traitements antirétroviraux, par le rallongement de la survie qu’ils ont induit, semblent avoir fait émerger un risque accru du cancer anal qui est estimé deux fois plus élevé qu’en l’absence de traitement antirétroviral.

Le rôle du Papillomavirus
- Comme pour le cancer du col utérin, les preuves se sont accumulées sur l’association causale des papillomavirus (PVH) dans la genèse des néoplasies intraépithéliales anales (AIN) [1] et des cancers de l’anus.

- Les sujets VIH positif ont la prévalence la plus élevée d’infection à papillomavirus (96,7 %, versus 90,1 % pour les VIH négatif).

- La distribution des types de papillomavirus selon le statut VIH indique que les infections multiples sont plus fréquentes chez les sujets séropositifs (OR = 12,60) mais la distribution des types viraux varie aussi. Ainsi, le PVH de type 16 est significativement moins représenté que les autres types dans les AIN2-3 comparé aux VIH négatifs (55,3 % comparé à 76,6 %).

Spécificités du traitement du cancer anal chez le sujet VIH+
Il est recommandé de proposer radio et chimiothérapie en première intention, mais chez le sujet VIH+ il est difficile de respecter la dose–intensité car il y a un risque important de développement d’infections cutanées, de surinfections mycotiques et d’aggravation de la lymphopénie car il y a beaucoup de moelle osseuse au niveau du bassin.
En ce qui concerne les agents anticancéreux, mitomycine et 5-FU sont très souvent associés dans la population générale, mais très mal tolérés chez le patient VIH. Il est donc difficile d’obtenir un traitement optimal et le risque d’aboutir à la chirurgie avec une colostomie définitive et une survie moindre est important.

Le pronostic du cancer anal chez les sujets infectés par le VIH reste moins bon que dans la population générale. Devant l’association causale de cette pathologie aux Papillomavirus, en particulier le type 16, on peut espérer que la prévention vaccinale ait un impact significatif justifiant alors l’intérêt potentiel de la vaccination dans les deux sexes.


Source :
- N. Munoz-Bongrand, T. Poghosyan, S. Zohar
Anal Carcinoma in HIV-Infected Patients in the Era of Antiretroviral Therapy : A Comparative Study.
Dis Colon Rectum. 2011 Jun ;54(6):729-35.
- J. Monsonego
Cancer anal et papillomavirus humains : une pathologie en miroir de celle du cancer du col utérin
Gynécologie Obstétrique & Fertilité, Volume 38, Issue 4, April 2010, Pages 250-254
- M. Fesneau, É. Champeaux-Orange, C. Hennequin
Cancer du canal anal
Cancer/Radiothérapie, Volume 14, Supplement 1, November 2010, Pages S120-S126


[1] Une classification des lésions pré-cancéreuses en 3 grades est employée au niveau de l’anus. Elle emploie soit le terme de dysplasie, comme au niveau de la muqueuse malpighienne de l’œsophage, soit plus souvent celui de néoplasie intraépithéliale du canal anal ou ACIN (anal canal intraepithelial neoplasia), calqué sur la terminologie employée dans les muqueuses génitales (col utérin, vulve). Dans la dysplasie légère ou ACIN I, l’épithélium augmente d’épaisseur, la papillomatose est discrète, les atypies cellulaires sont modérées et localisées à la moitié profonde de la muqueuse. La maturation glycogénique de surface reste normale. Dans la dysplasie modérée ou ACIN II, les anomalies intéressent les deux tiers profonds de l’épithélium, et des anomalies architecturales modérées sont présentes. Dans la dysplasie sévère ou ACIN III, toute la hauteur de l’épithélium est anormale, et la désorganisation architecturale est marquée. Pour la plupart des auteurs, la dysplasie sévère ou ACIN III n’est pas distinguable du carcinome in situ, et ce dernier terme devrait donc être abandonné. Compte-tenu de la reproductibilité médiocre de ces classifications, il paraîtrait logique d’adopter au niveau du canal anal, comme dans les muqueuses glandulaires du tube digestif, un système de classification en deux grades, dysplasie de bas grade et dysplasie de haut grade. Comme les cancers invasifs, la dysplasie de l’épithélium anal peut-être de type malpighien classique, avec souvent des cellules de grande taille, ou évoquer une différenciation basaloïde. En outre, des cellules d’allure koïlocytaire peuvent être présentes, et la surface épithéliale peut-être kératinisée. Le terme de maladie de Bowen est souvent employé quand ces lésions sont présentes au niveau de la marge anale.
Source :
-  oncopathologie.com  : cancer anal

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