Cancer du pénis lié au papillomavirus humain chez les patients infectés par le VIH

Publié le 10.10.2011 | par Patricia Fener

Le potentiel néoplasique du papillomavirus humain (Human papillomavirus) est bien connu au niveau de l’anus et du col de l’utérus chez les personnes vivant avec le VIH (PVVIH). Le pouvoir oncogène de ce virus de la famille des Papovaviridae dans la survenue des cancers de la verge est par contre moins bien documenté. Une étude publiée dans la revue « Médecine et maladies infectieuses » rappelle que ce diagnostic doit être évoqué devant une ulcération du pénis et qu’il ne concerne pas uniquement les homosexuels masculins vivant avec le VIH mais touche également les hétérosexuels.

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VIH, Human papillomavirus, HPV, cancer du pénis ;Wikimedia commons

Une étude observationnelle menée de janvier 2003 à janvier 2010
La prévalence des cancers de la verge chez les sujets infectés par le VIH a été évaluée par une analyse rétrospective des dossiers des 621 patients séropositifs pris en charge pendant cette période et inclus dans la base informatisée du Centre Hospitalier de Saint- Martin (Guadeloupe).

Parmi ces personnes vivant avec le VIH, 294 étaient de sexe masculin, d’origine caribéenne pour 261 d’entre elles (88,7%), d’âge moyen 45 ans, et contaminées majoritairement (229 soit 77,8%) lors de rapports hétérosexuels.

Des cancers épidermoïdes de la verge chez des patients VIH+ hétérosexuels
Durant la période étudiée aucun cas de cancer anal n’a été déclaré, alors que 3 patients ont présenté un carcinome épidermoïde de la verge confirmé histologiquement et un quatrième une lésion très évocatrice de cancer (histologie ininterprétable).

Ces 4 patients étaient hétérosexuels.

Les sous-types de papillomavirus humain (PVH ou HPV) identifiés sur les lésions étaient tous à haut risque "HR-HPV" oncogène (18,39,33, 52).

Le traitement a consisté en une chirurgie (pénectomie partielle) associée à une chimiothérapie anticancéreuse chez deux patients, une tumorectomie dans un cas et une chimiothérapie seule par bléomycine [1] chez le patient présentant une ulcération de la hampe évocatrice d’un cancer.

L’évolution clinique s’est faite pour deux patients vers une extension pelvienne et l’apparition de métastases pulmonaires et cérébrales ayant conduit au décès. Une rémission a été obtenue dans les deux autres cas.

Le stade du cancer lors de sa découverte était le facteur-clé du pronostic.

Une prévalence de l’infection à papillomavirus augmentée dans la population infectée par le VIH
Cette augmentation est liée à l’immunodépression. Les études montrent en effet qu’il existe une corrélation entre le taux de lymphocytes T CD4 et le risque d’infection par le HPV, notamment pour un taux inférieur à 500 CD4 par millilitre de sang.

Les papillomavirus humains (HPV), des virus qui infectent la couche basale des épithéliums malpighiens
Actuellement, plus de 100 génotypes d’HPV ont été identifiés, dont une trentaine à tropisme génital.

L’infection génitale à HPV est de loin la plus fréquente des infections sexuellement transmissibles (IST) dans le monde.

Les HPV à haut risque les plus préoccupants sont les types 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 et 68. Les types 16 et 18 sont responsables d’environ 70 % des cancers du col de l’utérus.

Une transmission par contact cutané ou muqueux
Les HPV sont des virus strictement humains qui se transmettent entre individus, par contact cutané ou muqueux. Il s’agit par ailleurs de virus non enveloppés qui conservent leur pouvoir infectieux dans le milieu extérieur.
Cette propriété rend ainsi possible une contamination indirecte par l’intermédiaire des mains ou d’objets souillés.
Les lésions et microtraumatismes de la peau ou des muqueuses sont des portes d’entrée pour les particules virales qui vont infecter les cellules basales des épithéliums malpighiens.

En ce qui concerne les HPV à tropisme génital, l’utilisation systématique du préservatif ne protège donc que partiellement.

Le carcinome de la verge, un cancer à haut degré de malignité
Sa fréquence est de l’ordre de 1 % en Europe et aux États-Unis mais elle augmente et peut atteindre 20 % des tumeurs de l’homme dans certains pays (Chine, Inde, Afrique).

Ses localisations préférentielles sont le gland, le sillon balano-préputial et la face interne du prépuce.

Chez les sujets circoncis dans l’enfance, le risque de cancer pénien est diminué par trois.

Le rôle d’HPV 16 est particulièrement important dans la pathogénie de ce cancer. Il est souvent associé à d’autres atteintes HPV génitales. Les facteurs pronostiques sont la taille et la présence de métastases ganglionnaires inguinales. La mortalité est élevée.

Une prise en charge du cancer du pénis bien codifiée
Le Comité de cancérologie de l’Association française d’urologie – organes génitaux externes (CCAFU-OGE) propose une synthèse sur le traitement du cancer du pénis qui est bien codifié mais pas toujours bien connu du fait de sa rareté.

- Le bilan de la tumeur pénienne repose essentiellement sur l’examen clinique.
Le rôle de l’urologue est de diagnostiquer les lésions péniennes précancéreuses et les cancers débutants pour limiter le risque de traitements mutilants.
En cas de doute, il faut réaliser une biopsie avec orientation de la pièce.
L’IRM du pénis peut aider pour apprécier l’extension en profondeur.
- Le traitement de la tumeur pénienne doit être au maximum conservateur, soit par chirurgie, soit par curiethérapie.
Le risque de récidive locale est de 20 %, mais n’influence pas la survie. La prise en charge ganglionnaire doit être systématique, bilatérale et réalisée lors du diagnostic.
- Le bilan d’extension ganglionnaire et à distance est clinique et radiologique, avec notamment la tomodensitométrie et/ou une tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie (TEP-TDM), avec comme traceur le [18F]-fluorodésoxyglucose ([18F]-FDG).
Le curage ganglionnaire inguinal a un rôle curatif. Le type de curage inguinal (modifié et/ou total) est fonction de l’examen clinique, paraclinique et de la cytoponction des adénopathies. Dans certains cas un curage iliaque associé est recommandé.
- La place et le type de chimiothérapie restent à définir. Ce traitement est basé au moins sur l’administration de Cisplatine.

Encore des interrogations concernant le bénéfice du vaccin quadrivalent contre le HPV chez les garçons
Un essai multicentrique (71 sites), randomisé, contrôlé, mené en double aveugle dans 18 pays a permis de tester l’efficacité du vaccin quadrivalent sur 4065 sujets masculins (3463 hétérosexuels).
Les résultats montrent un moindre bénéfice du vaccin chez les garçons que chez les filles, avec cependant une réelle efficacité sur la survenue de condylomes péniens.
D’autres études sont nécessaires pour montrer un éventuel bénéfice à long terme sur la survenue de dysplasie et de cancer péniens.

La vaccination des filles contre le HPV reste un objectif prioritaire
Deux vaccins sont disponibles en France. CERVARIX® qui est efficace contre l’HPV 16, 18 et le GARDASIL® contre les variantes 16 et 18 mais aussi les génotypes 6 et 11 qui sont responsables de la plupart des condylomes.

Cette vaccination est recommandée pour les jeunes filles de 14 ans mais peut également être proposée en rattrapage entre 15 et 23 ans pour celles qui n’auraient pas eu de rapports sexuels ou qui en auraient eu au plus tard dans l’année suivant le début de leur vie sexuelle.

Certains scientifiques affirment que si la vaccination pouvait s’étendre à 70% de la population féminine concernée, une éradication des HPV oncogènes pourrait être obtenue.

Les résultats de cette étude observationnelle suggèrent que l’examen clinique de tous les hommes infectés par le VIH doit inclure systématiquement l’examen de la verge, afin de détecter des lésions carcinomateuses au stade le plus précoce, pour envisager une prise en charge rapide de ce cancer à haut degré de malignité.


Source

- Bissuel F, Sarrouy J, Huc P, Stegmann-Planchard S, Fofana M
Importance du dépistage systématique des cancers péniens liés au papillomavirus humain chez les patients infectés par le VIH
Médecine et maladies infectieuses, 2011, (41), 76–78
- Souillac I, Avances C, Camparo P, Culine S, Durand X et al.
Prise en charge du cancer du pénis en 2010 : rapport du forum du Comité de cancérologie de l’Association française d’urologie – organes génitaux externes (CCAFU-OGE)
Progrès en Urologie, sous presse, disponible en ligne le 28 septembre 2011
- Giuliano AR, Palefsky JM, Goldstone S et al.
Efficacy of quadrivalent HPV vaccine against HPV infection and disease in males.
New England Journal of Medicine, 2011 ;364;401-411 (en ligne)

Pour en savoir plus :
-  Institut Pasteur  : Info-HPV.fr
-  Institut Pasteur  : Centre National de Référence pour les Papillomavirus Humains


[1] La bléomycine (BLEOMYCINE™) est un antibiotiques cytotoxiques produit par une souche de Streptomyces verticillus. Son mécanisme d’action est essentiellement une atteinte directe de l’ADN sous forme de cassure simple ou double brin

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