Candidoses systémiques chez le patient VIH+ : efficacité de l’anidulafungine

Publié le 01.02.2010 | par Patricia Fener

Les infections fongiques invasives sont une cause importante de morbimortalité chez les patients immunodéprimés, notamment infectés par le VIH ou hospitalisés en réanimation. L’augmentation de leur incidence au cours des 20 dernières années en fait un véritable problème de santé publique. Les traitements par antifongiques « classiques » ont atteint leurs limites avec des problèmes de tolérance ou d’interactions médicamenteuses restreignant leur utilisation. Un article publié dans la revue "Médecine et maladies infectieuses" fait le point sur l’anidulafungine, nouvelle échinocandine active sur la plupart des espèces de Candida ainsi que d’Aspergillus qui se présente comme une nouvelle option thérapeutique dans la prise en charge des candidoses systémiques.

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Rappel sur les candidoses systémiques

Epidémiologie
Les infections fongiques invasives représentent la septième cause de septicémie en Europe et la quatrième cause aux États-Unis. Cela s’explique par l’augmentation de la population à risque, qu’il s’agisse des patients en unités de soins intensifs recevant des antibiotiques à large spectre, des personnes séropositives pour le VIH ou au stade sida, des sujets présentant un cancer ou ayant bénéficié d’une transplantation d’organe.

Par ailleurs, l’épidémiologie de ces infections change. La candidose systémique, observée habituellement chez des patients immunodéprimés est due le plus souvent à C. albicans ou C. tropicalis. Néanmoins, la fréquence des infections causées par C. glabrata (par le passé Torulopsis glabrata) et d’autres Candida sp augmente. Tous facteurs de risque confondus, l’espèce Candida albicans semble responsable d’environ la moitié des infections. Viennent ensuite, Candida glabrata, Candida tropicalis et Candida parapsilosis. Les autres espèces sont moins fréquentes et leur émergence dépend souvent d’écologies particulières.

Physiopathologie
Au niveau physiopathologique, les candidoses systémiques relèvent de deux mécanismes différents. Elles peuvent être la conséquence :
- de contaminations nosocomiales "exogènes", notamment chez des patients porteurs de cathéters intravasculaires ;
- du passage dans le sang et les organes profonds de levures ayant investi des sites digestifs et/ou génito-urinaires "endogènes". Cette colonisation est rendue possible par la fragilisation des muqueuses après les chimiothérapies et par des traitements antibiotiques prolongés.

Diagnostic
Le diagnostic des candidoses systémiques est souvent difficile et retardé. Il s’appuie sur la notion de fièvre prolongée, résistante aux traitements antibiotiques, chez un patient à risque de candidémie.
Certains tests sérologiques et surtout la découverte d’une hémoculture positive permettent le diagnostic.
Toutes les formes de candidose disséminée doivent être considérées comme graves, évolutives et potentiellement fatales.

L’anidulafungine

Données pharmacodynamiques
L’anidulafungine est une échinocandine, classe récente d’antifongiques systémiques. Son mode d’action est innovant, spécifique et original dans le sens où ses molécules interfèrent avec la synthèse de la paroi fongique par inhibition non compétitive de la 1, 3 β-D-glucane synthétase. Elle est ainsi responsable d’une inhibition sélective de la synthèse de glucane, composant structural majeur de la paroi cellulaire de la plupart des champignons pathogènes.
Or, fait intéressant, le glucane n’existe pas dans les cellules des mammifères, expliquant l’excellente activité de l’anidulafungine sur les champignons et la rareté de ses effets indésirables chez l’homme.

L’anidulafungine a une excellente activité fongicide in vitro sur la plupart des espèces de Candida d’intérêt clinique, à savoir : C. albicans, C. glabrata, C. tropicalis, C. dubliniensis, C. famata, C. rugosa, C. stellatoidea.
Elle est également efficace sur Candida krusei, intrinsèquement résistant au fluconazole, et sur C. lusitaniae, fréquemment résistant à l’amphotéricine B., de même que sur les souches de C. albicans fluconazole-résistantes.
Son activité fongicide sur Candida est similaire à celle de l’amphotéricine B et supérieure à celle du fluconazole qui n’est que fongistatique sur les levures comme les autres triazolés, voriconazole et posaconazole. Deux espèces de Candida, C. parapsilosis et C. guilliermondii, apparaissent comme étant les moins intrinsèquement sensibles à l’anidulafungine.

Données pharmacocinétiques
L’anidulafungine n’est disponible que par voie intraveineuse (IV) en raison d’une très faible biodisponibilité per os. Il faut savoir que chaque flacon de 100 mg d’anidulafungine contient 6 g d’éthanol dont il faut tenir compte avant d’envisager une prescription chez une femme enceinte ou allaitante, un enfant, un patient porteur d’une hépatopathie ou épileptique. De plus cette concentration d’éthanol peut modifier les effets d’autres médicaments et altérer la vigilance.

Cette échinocandine n’interfère pas avec le système enzymatique hépatique du cytochrome P450. Les différentes études n’ont pas montré d’interactions cliniquement notables avec le voriconazole, le tacrolimus, la ciclosporine et la rifampicine, connus pour être des inducteurs et/ou des inhibiteurs du cytochrome P450, ni avec l’amphotéricine B liposomale En l’état actuel de la recherche, il n’existe pas d’interaction médicamenteuse connue avec l’anidulafungine.

Cette publication montre que l’anidulafungine a prouvé son efficacité et sa bonne tolérance chez des patients adultes atteints de candidose systémique, ayant des pathologies sous-jacentes sévères et polymédicamentés.
Par contre, son efficacité n’a pas été démontrée chez les patients neutropéniques, ni en cas de localisation osseuse, endocardique, ophtalmologique ou méningée de la candidose. À ce jour cet antifongique n’a pas de place dans le traitement des candidoses œsophagiennes, le taux de succès maintenu, visualisé par endoscopie deux semaines après l’arrêt du traitement, étant significativement inférieur au groupe traité par fluconazole.
De même, on ne dispose que de peu de données d’efficacité clinique de l’anidulafungine sur les C. albicans résistants au fluconazole et sur les Candida non albicans.

Conclusion

Les auteurs concluent que grâce à son spectre large, son mécanisme d’action original, son utilisation simple chez l’insuffisant hépatique et rénal, et son absence d’interférence avec le système du cytochrome P450, l’anidulafungine se présente comme une alternative particulièrement intéressante au sein de l’arsenal anticandidosique moderne. Sa place par rapport aux autres échinocandines reste à préciser.

Dans la presse scientifique :
Anidulafungine : une nouvelle option thérapeutique dans les candidoses systémiques
F. Lanternier, O. Lortholary
Médecine et Maladies Infectieuses, article sous presse

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