Co-infection VIH/Leishmania, une maladie émergente

Publié le 22.09.2010 | par Claire Criton

L’apparition de la pandémie de VIH/sida s’est accompagnée d’une augmentation de l’incidence de la leishmaniose viscérale, maintenant considérée comme une maladie opportuniste affectant les individus infectés par le VIH-1. Le déficit immunitaire de l’infection à VIH/sida entraîne une augmentation du risque de leishmaniose d’un facteur 100, une plus forte mortalité sous traitement et une fréquence des rechutes accrue (90 % à un an en l’absence de prophylaxie).

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Cycle parasitaire des leishmanioses

La co-infection leishmaniose/infection à VIH/Sida, une maladie émergente

L’incidence de la co-infection VIH/Leishmania augmente dans de nombreux pays en voie de développement alors que la diffusion des trithérapies anti-rétrovirales a entraîné une diminution drastique de l’incidence de la parasitose au nord de la Méditerranée.

L’Europe du sud (Espagne, France, Italie, Portugal) est particulièrement concernée, mais aussi la Corne de l’Afrique (Soudan et Éthiopie) où l’association leishmaniose viscérale/dénutrition/infection à VIH/Sida est fréquente. Des cas de leishmanioses cutanées ou cutanéo-muqueuses chez des patients séropositifs pour le VIH ont également été rapportées.

Les co-infections à Leishmania/VIH sont apparues du fait de la superposition croissante des deux maladies, la pandémie de VIH/Sida atteignant les zones rurales et la leishmaniose viscérale devenant de plus en plus suburbaine. Des co-infections sont signalées dans 33 pays, mais la plupart des cas proviennent du sud de l’Europe (Espagne, France, Italie et Portugal), les toxicomanes par voie IV représentant la principale population à risque.

En Europe méridionale, 1440 cas de co-infection ont ainsi été recensés entre 1990 et 1998, soit plus de la moitié des cas de leishmaniose viscérale diagnostiqués durant cette période.

Les cas de co-infections augmentent aussi en Afrique de l’Est et dans le sous-continent indien où l’homme est la seule source d’infection pour le phlébotome vecteur, d’où le risque que représente les patients co-infectés comme réservoirs, en raison de la présence et de l’abondance des leishmanies dans leur sang périphérique.

En France, le nombre de cas humains autochtones est resté stable durant les dix dernières années : entre 15 et 30 ont été recensés annuellement par le Centre national de référence, auxquels s’ajoutent moins d’une dizaine de cas de leishmanioses viscérales d’importation chaque année. Un contexte d’immunosuppression était retrouvé chez un peu plus de la moitié des malades dans une série publiée en 2005 : essentiellement le sida mais parfois aussi une transplantation d’organe ou d’autres thérapeutiques immunosuppressives.



Diversité de vecteurs et de parasites

Les leishmanioses sont des maladies à transmission vectorielle liées à l’infection par un protozoaire flagellé appartenant au genre Leishmania.

Le vecteur est un insecte diptère hématophage, le phlébotome femelle. Une trentaine d’espèces de phlébotomes sont capables de transmettre une ou plusieurs des 20 espèces de Leishmania pathogènes chez l’homme. Cette diversité de vecteurs et de parasites entraîne de grandes variations épidémiologiques et cliniques d’une région à l’autre.

En France, les vecteurs sont Phlebotomus perniciosus et P. ariasi.

Le phlébotome est un petit diptère de 2 à 3 mm, capable de passer les mailles d’une moustiquaire. La femelle hématophage pique aussi bien l’homme que les animaux. Elle a besoin de sang pour le développement de ses œufs. Les phlébotomes se mettent le jour à l’abri de la lumière et du vent et deviennent actifs la nuit.

Ce diptère de 2 à 4 mm de long est rencontré toute l’année en région intertropicale et en été dans les régions tempérées de l’hémisphère nord.



Intervention d’un mammifère réservoir dans le cycle parasitaire

Ce réservoir est différent selon l’espèce parasitaire concernée : réservoir canin dans le cas de L. infantum, humain dans le cas de L. donovani.

Sur le pourtour méditerranéen français où sévit L. infantum, la prévalence de la maladie chez le chien a été évaluée à 12 %, voire 80 % en tenant compte du portage asymptomatique.



Existence d’une transmission interhumaine directe

Parallèlement à la transmission vectorielle, une transmission interhumaine directe peut exister. Les contaminations par échange de seringue chez les toxicomanes ont pu jouer un rôle important notamment en Espagne. La transmission homme malade à homme sain peut se faire par piqûre ou écrasement du phlébotome.



La Leishmaniose viscérale (LV) ou Kala-azar.

Elle s’observe après piqûre infestante du phlébotome ou transmission transplacentaire ou transmission par le sang (seringues).

L’homme développe rarement la maladie. Il élimine rapidement les parasites et les cas humains de LV ne concernent que les sujets aux défenses immunologiques amoindries et restent sporadiques.

Jusqu’à la fin des années 1970, la LV dans le sud de l’Europe était majoritaire chez le petit enfant de 1 à 3 ans. Ceci est toujours vrai dans le Maghreb où 90% des cas sont pédiatriques, réalisant le classique Kala-azar méditerranéen infantile.

Des cas de plus en plus nombreux sont observés depuis les années 1980 chez des sujets adultes immunodéprimés.



Particularités cliniques de la co-infection leishmaniose/sida

- La co-infection leishmaniose/sida est surtout observée chez des adultes entre 30 et 45 ans, avec une nette prédominance masculine.

- Elle est associée à un pronostic plus sombre.

- La leishmaniose survient principalement en cas de déficit immunitaire sévère : taux de CD4 inférieur à 200 par microlitre dans 90 % des cas, le plus souvent inférieur à 100 par microlitre pour L. infantum en Europe.

- Les données manquent pour affirmer formellement que la situation soit la même pour L. donovani.

- La co-infection leishmaniose/sida comporte des localisations inhabituelles : digestive, pulmonaire, cutanée (lésions nodulaires ou ulcérées) traduisant la diffusion polyviscérale du parasite en l’absence de contrôle immunitaire de l’hôte.

- La triade clinique (fièvre irrégulière, altération de l’état général, splénomégalie) semble plus rare : la splénomégalie en particulier peut manquer.

- Des adénopathies multiples sont plus fréquemment observées en cas de co-infection, sans qu’elles soient nécessairement liées à la parasitose.

- 42 à 68 % des patients co-infectés présentent une autre maladie pouvant expliquer les symptômes, ce qui complique d’autant le diagnostic.

- La co-infection est à l’origine d’une évolution plus rapide de l’infection rétrovirale, car les deux pathogènes ciblent les mêmes cellules et exercent un effet délétère synergique sur la réponse immunitaire cellulaire.

- Les traitements anti-leishmaniens peuvent aggraver l’évolution de l’infection à VIH. Ainsi, les antimoniés (médicaments contenant de l’antimoine) stimuleraient la réplication du VIH-1.



Une plus grande diversité des parasites lors des co-infections

- Les parasites impliqués présentent une plus grande diversité que chez l’immunocompétent.

- Les souches parasitaires en cause peuvent être atypiques, habituellement responsables de leishmaniose cutanée ou canine.

- En Amérique du Sud, des tableaux de leishmaniose viscérale ont aussi été décrits lors d’infections par L. mexicana et L. braziliensis, des espèces généralement responsables de leishmaniose tégumentaire.



Diagnostic formel par mise en évidence du parasite dans un prélèvement pathologique

Les prélèvements profonds offrent la meilleure sensibilité : la ponction ganglionnaire, négative cependant dans la moitié des cas, le prélèvement de moelle osseuse, ou la ponction splénique peu pratiquée en France du fait des risques hémorragiques.

La sensibilité de ces deux derniers prélèvements dépasse 90 %. En cas de sida, les parasitémies peuvent être importantes et l’examen des leucocytes après concentration présente une sensibilité de 50 %.

Les différentes techniques sérologiques présentent une très bonne spécificité pour le diagnostic des leishmanioses viscérales.

Des techniques sérologiques par bandelette ont été évaluées pour les contextes sanitaires difficiles. La sensibilité est de plus de 90 % chez l’immunocompétent mais en cas de co-infection VIH/L. infantum, les sensibilités des différents kits disponibles n’atteignent que 20 %.



En cas de sida, nécessité d’une prophylaxie secondaire

L’amphotéricine B a montré une excellente efficacité avec des taux de succès dépassant 95 % chez l’immunocompétent pour des posologies totales de 10 à 20 mg/kg.

En cas de co-infection, le schéma thérapeutique habituellement retenu en France est de 9 injections de 3 à 5 mg/kg (une injection par jour pendant cinq jours puis une injection le dixième jour). Une prophylaxie secondaire par amphotéricine B liposomale sera ensuite administrée toutes les 3 à 6 semaines (3 mg/kg/injection) du fait du risque majeur de rechute .

Cette stratégie diminue de moitié le risque de rechute (22 % versus 50 % à un an). La prophylaxie pourrait être interrompue en cas de réaugmentation des CD4 à plus de 200 par microlitre pendant six mois.

Les rares échecs de l’amphotéricine B liposomale ne semblent pas associés à l’apparition d’une résistance du parasite, ce qui rend éventuellement possibles les retraitements avec le même médicament.



Conclusion

L’épidémiologie, le diagnostic et le traitement des leishmanioses viscérales ont beaucoup évolué ces dernières années. La situation est contrastée entre des pays européens où l’incidence des cas sporadiques décroît avec la diffusion des trithérapies anti-rétrovirales et probablement le meilleur contrôle de l’infection canine, alors que la menace de la co-infection VIH/Leishmania grandit dans de nombreux pays en voie de développement.
La co-infection VIH/Leishmania correspond à un cercle vicieux qui nécessite une prise en charge spécifique.


Dans la presse scientifique

- “ Actualités sur les leishmanioses viscérales ” ; B. Faucher, R. Piarroux ; La Revue de Médecine Interne, édition avancée en ligne du 17 Septembre 2010

-  Leishmanioses ; Actualités 2010  ; Professeur Pierre Aubry

- Nathalie Trudel, Ravendra Garg, Nancy Messier, Shyam Sundar, Marc Ouellette and Michel J. Tremblay. Intracellular survival of Leishmania species that cause visceral Leishmaniasis is significantly reduced by HIV-1 protease inhibitors. Journal of Infectious Diseases (2008) 1er novembre, Volume 198, Numéro 9, pages 1292-9.

Pour en savoir plus

- Rapport 2008 du Centre National de Référence des Leishmanioses

- “ Les leishmanioses en France : synthèse des données recueillies de 2001 à 2003 au Centre national de référence des Leishmania

- Centre National de Référence de la Toxoplasmose

- Plus de brèves sur le site “femmes et sida”

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