Co-infection VIH/VHB, importance d’une stratégie globale de traitement

Publié le 06.01.2011 | par Claire Criton

La prévalence de la co-infection par le VHB chez les personnes infectées par le VIH est élevée. La prise en charge thérapeutique de l’infection à VHB devra prendre en compte la nécessité ou non de traiter l’infection à VIH et intégrer les traitements anti-VHB et anti-VIH au sein d’une stratégie globale.

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Coinfection VHB/VIH

Un mode de transmission similaire

Les modes de contamination similaires (voie sanguine, voie sexuelle et transmission de la mère à l’enfant) expliquent la prévalence élevée de la co-infection par le virus de l’hépatite B (VHB) chez les personnes séropositives pour le VIH.

Plus de 7 % des patients infectés par le VIH sont porteurs d’une infection chronique à VHB.

Le pronostic de l’hépatite B aggravé par la co-infection

- le risque de passage de l’hépatite aigüe B à la chronicité est augmenté ;
- la réactivation du VHB chez les porteurs inactifs du VHB est plus fréquente ;
- les séroconversions spontanées HBs ou HBe sont moins fréquentes ;
- la progression vers la fibrose est plus rapide ;
- le risque de carcinome hépatocellulaire est plus élevé.

En revanche, l’infection à VIH n’est pas influencée par l’infection à VHB.

L’objectif thérapeutique principal : l’arrêt de la réplication du VHB

L’obtention d’une séroconversion HBs est beaucoup plus rare.

Le traitement devra également viser à faire régresser la fibrose, à prévenir les complications de la cirrhose et la survenue d’un carcinome.

La stratégie thérapeutique liée à la nécessité ou non d’un traitement antirétroviral

- S’il n’y a pas nécessité d’un traitement anti-VIH, l’interféron et l’adénovir en association avec la telbivudine sont recommandés.

-  Dans le cas où un traitement anti-VIH est nécessaire, l’inclusion dans le schéma thérapeutique du ténofovir en association avec la lamivudine ou l’emtricitabine est recommandée.

La décision d’initier le traitement de l’hépatite B prendra en compte :

- Le taux d’ADN VHB sérique. Si ce l’ADN VHB est inférieur à 2000 UI/mL et qu’il n’y a pas nécessité de traiter l’infection à VIH, une simple surveillance des ALAT (alanine aminotransférase) [1] tous les 6 à 12 mois est nécessaire.

- L’élévation des ALAT.

- Les lésions histologiques hépatiques.

Les médicaments anti-VHB

- L’interféron pégylé

Il est rarement indiqué en cas de co-infection VIH/VHB, mais il est une alternative intéressante en l’absence d’indication de traitement anti-VIH.

- Les analogues nucléosidiques

  • La lamivudine et l’emtricitabine : simple d’utilisation et de toxicité faible ; chez les patients co-infectés, elles sont incluses dans les combinaisons virales à la posologie de 300 mg/24h. Leur principal inconvénient est d’induire des résistances vis-à-vis du VHB.
  • la telbivudine : chez les patients co-infectés par le VIH, elle doit être prescrite en association avec un autre analogue nucléotidique sans résistance croisée. en effet, les mutations de résistance du VHB à la telbivudine entraînent une baisse de la sensibilité à la lamivudine. Elle est indiquée chez les patients co-infectés sans indication de traitement anti-VIH, notamment en association avec l’adéfovir dipivoxil.
  • L’entécavir : son utilisation peut être discutée en cas d’indication à un traitement anti-VIH chez les patients intolérants au ténofovir. Il ne doit plus être prescrit chez les patients co-infectés qui n’ont pas d’indication à un traitement contre le VIH.

- Les analogues nucléotidiques

  • L’adéfovir : il n’est pas indiqué lorsque le traitement contre le VIH est nécessaire. Il peut être utilisé en l’absence d’indication de traitement contre le VIH, mais en évitant la monothérapie en raison du risque de survenue de résistance. Cette option de traitement est utilisée de plus en plus rarement.
  • Le ténofovir : associé à la lamivudine ou à l’emtricitabine, c’est le traitement de choix pour traiter l’hépatite B chez le patient co-infecté nécessitant un traitement pour le VIH. Il est actif sur le VIH et sur le VHB. La fonction rénale devra être surveillée pendant le traitement.

Dans la presse scientifique

- R. Pais, Y. Benhamou ; “ Traitements à long terme de l’hépatite chronique B chez le patient co-infecté par le VIH ” ; Gastroentérologie Clinique et Biologique, Volume 34, Supplement 2, September 2010, Pages S136-S141



[1] Enzymes dont le taux augmente dans le sang en cas de destruction des hépatocytes (cellules du foie) et plus particulièrement lors des hépatites virales

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