Co-infection VIH-VHC et cancer primitif du foie : un pronostic aggravé

Publié le 02.01.2012 | par Patricia Fener

Depuis l’avènement du traitement antirétroviral hautement actif (HAART), le cancer primitif du foie est apparu comme une cause importante de morbidité et de mortalité chez les patients infectés par le VIH. Une étude française publiée dans la revue "Clinics and research in hepatology and gastroenterology" montre que dans le cadre d’une cirrhose liée au virus de l’hépatite C, le carcinome hépatocellulaire se développe de façon plus agressive dans un contexte VIH.

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VIH, VHC, cancer primitif du foie ;Wikimedia commons Creative Commons Attribution-Share Alike 3.0 license.

Des patients sélectionnés au sein de deux cohortes prospectives

- La cohorte ANRS CO13 HEPAVIH dont l’objectif est d’étudier l’histoire naturelle de la co-infection VIH-VHC (virus de l’hépatite C), en termes de morbidité et de mortalité et de mieux comprendre les interactions entre ces deux virus et leurs traitements.

Il s’agit d’une cohorte fermée, prospective, multicentrique (14 centres + 3 centres de la cohorte ANRS CO 3 Aquitaine) ayant inclus 1175 patients.

Les sujets inclus devaient répondre à certains critères :
- être adultes ;
- être infectés par le VIH et porteurs chroniques du VHC lors de l’inclusion avec détection de l’ARN VHC par PCR datant de moins d’un an (1048 patients) ou ayant une recherche négative de l’ARN VHC par PCR six mois après l’arrêt de traitement contre le VHC (127 patients) ;
- suivis dans un des services participant à l’étude et ayant donné leur consentement écrit (quels que soient les dates de contage, le statut contre l’hépatite B ou les traitements anti-VIH ou anti-VHC reçus).

Le suivi clinique consiste en une visite initiale puis annuelle.
Pour les patients développant une cirrhose le suivi devient semestriel.
En cas d’initiation d’un traitement anti-VHC, cinq visites supplémentaires sont prévues : à l’initiation du traitement, à un mois, à trois mois, à la fin du traitement et six mois après la fin du traitement.

- La cohorte ANRS CO 12 CIRVIR dont le but est de décrire l’histoire naturelle de patients atteints de cirrhose virale compensée, de les suivre et de mettre en évidence les facteurs prédictifs de survenue des principales complications cliniques.

Il s’agit d’une cohorte prospective, multicentrique rassemblant 1081 patients.

Les personnes incluses devaient :
- être âgées d’au moins 18 ans ;
- être porteuses d’une cirrhose histologiquement prouvée ;
- présenter une positivité des anticorps anti-VHC, de l’ARN viral C et/ou la présence de l’Antigène HBs ;
- ne pas avoir présenté de complications antérieures de la cirrhose (ascite, encéphalopathie, hémorragie digestive liée à l’hypertension portale, carcinome hépatocellulaire) ;
- être au stade cirrhose compensée Child Pugh A.

Le suivi clinique comprend deux visites annuelles.

La cirrhose, le principal facteur de risque de développement d’un carcinome hépatocellulaire

Une biopsie hépatique est réalisée pour affirmer le diagnostic de cirrhose.
Une surveillance par échographie hépatique est effectuée tous les six mois.
Le diagnostic de cancer primitif du foie ou carcinome hépatocellulaire (CHC) est établi :
- soit par un examen histologique ;
- soit si la preuve histologique ne peut être obtenue (ascite, troubles de la coagulation) le diagnostic pourra être porté en cas de cirrhose selon les critères de l’European Association for the Study of the Liver (EASL) et de l’American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) de 2005 [1] par la mise en évidence d’une lésion focale hépatique de plus de 10 mm :

  • sur deux techniques d’imagerie dynamique (scanner hélicoïdal, IRM, échographie avec produit de contraste) pour les tumeurs de moins de 2 cm. La lésion doit avoir pour caractéristiques une hypervascularisation au temps artériel et un lavage au temps portal tardif ;
  • sur une technique d’imagerie dynamique (scanner hélicoïdal, IRM, échographie avec produit de contraste) pour les tumeurs de plus de 2 cm avec hypervascularisation au temps artériel et un lavage au temps portal tardif.

Des tumeurs plus agressives chez les patients co-infectés VHC-VIH, un pronostic plus péjoratif

Un diagnostic de tumeur hépatique primitive a été établi chez 32 patients, dont 16 dans le groupe VHC+ et 16 dans le groupe de patients co-infectés VHC-VIH. Il s’agissait de carcinomes hépatocellulaires, à l’exception de deux cholangiocarcinomes intrahépatiques survenus dans un contexte de co-infection VHC-VIH.

Le suivi échographique était identique dans les deux groupes avec un temps moyen d’apparition du cancer de 237 jours chez les patients co-infectés par les VHC-VIH et de 208 jours dans le groupe VHC+.

Au moment du diagnostic les patients VHC-VIH+ étaient plus jeunes que les VHC+ (48 ans versus 60 ans ; P<0.001), le cancer était à un stade plus avancé (seulement 43% de nodule unique, correspondant à un stade précoce de l’évolution du cancer, versus 75% ; P=0.07), avec dans les cas de nodules uniques un diamètre plus important (24 mm versus 16 mm ; P=0.006). Une complication à type d’obstruction de la veine porte était retrouvée uniquement chez 3 patients co-infectés.

Le traitement curateur qui comporte différentes alternatives : la transplantation hépatique [2], la résection hépatique [3], la radiofréquence [4], n’a pu être proposé qu’à 4 patients VHC-VIH+ versus 11 patients VHC+ (P=0.017).

Durant le suivi, 10 patients VHC-VIH+ sont décédés versus un dans le groupe VHC+ (P=0.0005).

Aujourd’hui, l’hépatite virale C constitue un problème majeur de santé publique puisque 200 millions de personnes sont infectées dans le monde. Le virus provoque une infection persistante pouvant évoluer vers une fibrose du foie, qui à long terme peut progresser vers une cirrhose hépatique (20% des cas) voire un cancer ou hépatocarcinome. L’étude proposée montre que par rapport aux patients mono-infectés VHC, le cancer du foie survient à un âge plus jeune, évolue de façon plus agressive et est associé à une moindre survie dans un contexte de co-infection avec le VIH. Cette observation amène les auteurs à proposer une surveillance échographique hépatique plus rapprochée dans cette population.


Source

1. Bourcier V, Winnock M, Ait Ahmed M, et al. Primary liver cancer is more aggressive in HIV-HCV coinfection than in HCV infection. A prospective study (ANRS CO13 Hepavih and CO12 Cirvir). Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology. 2011. Available at : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/.... Consulté janvier 2, 2012.

2. ANRS. ANRS CO13 HEPAVIH. Agence nationale de recherches sur le sida et les hépatites virales. 2012. Available at : http://www.anrs.fr/content/search?S.... Consulté janvier 2, 2012.

3. ANRS. ANRS CO 12 CIRVIR. Agence nationale de recherches sur le sida et les hépatites virales. 2012. Available at : http://www.anrs.fr/content/search?S.... Consulté janvier 2, 2012.


[1] Critères de diagnostic du carcinome hépatocellulaire d’après les recommandations 2005 de l’American Association for the Study of Liver Diseases, AASLD
En cas de découverte d’un nodule chez un malade atteint de cirrhose (d’après les recommandations 2005 de l’American Association for the Study of Liver Diseases, AASLD) :
- nodule inférieur à 1 cm : suivi par échographie tous les 3-4 mois ; en l’absence d’évolution de taille après 2 ans, retour à la surveillance habituelle.
- nodule entre 1 et 2 cm : scanner + IRM ; diagnostic de carcinome hépatocellulaire en présence d’une image typique (hypervascularisée + wash-out) avec les 2 méthodes d’imagerie ; dans les autres cas, biopsie.
- nodule supérieur à 2 cm : scanner ou IRM + alfa foetoprotéine (AFP) ; diagnostic de CHC en présence d’une image hypervascularisée associée soit à une image de wash-out soit à une AFP supérieure à 200 µg/L ; dans les autres cas, biopsie.

La présence de facteurs de risque de CHC (âge supérieur à 55 ans, sexe masculin, caractère évolué de la cirrhose), l’augmentation de la taille du nodule ou de l’AFP (en l’absence d’élévation importante des transaminases) lors d’un contrôle réalisé à court terme et la présence d’une obstruction portale ayant les caractères d’une thrombose tumorale (hypervascularisation et élargissement de la veine), sont également des arguments en faveur du diagnostic de CHC.
Certains CHC (formes infiltrantes, 10-15 % des cas) sont de diagnostic difficile en l’absence de lésion focale visible en imagerie et sont habituellement peu accessibles au traitement. De même, le diagnostic peut être difficile en cas de nodule de diamètre ≤ 1 cm qui peut correspondre à un CHC, à une lésion bénigne ou peut même disparaître lors du suivi ; la réévaluation par imagerie 3 mois plus tard est recommandée.
Source : snfge

[2] La transplantation hépatique est :
- Traitement de choix ;
- Traite le cancer, l’état précancéreux et la maladie du foie ;
- Mais nécessité d’un greffon hépatique ;
- Réduit le risque de récidive.
Source : sahge

[3] La résection hépatique a pour conséquences :
- Capacité de régénération réduite ;
- Exérèse limitée par le risque d’insuffisance hépatique irréversible ;
- Risque de récidive élevé (> 70% à 5 ans).
Source : sahge

[4] La radiofréquence est :
- une alternative à la chirurgie ;
- entraîne un risque de récidive élevé (> 85% à 5 ans)
Source : sahge

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