Co-infection VIH-VHC : une prise en charge mieux définie

Publié le 13.02.2012 | par Patricia Fener

Les hépatopathies chroniques et tout particulièrement celles liées à une infection par le virus de l’hépatite C (VHC), sont depuis l’avénement des trithérapies antirétrovirales hautement actives (HAART), une des causes principales de mortalité et de morbidité chez les patients VIH+. Deux enquêtes récentes, réalisées dans des services hospitaliers français, permettent de préciser les modalités de prise en charge des patients co-infectés VIH-VHC par rapport aux mono-infectés VHC.

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virus de l’hépatite C (VHC) ;Wikimedia commons

La mortalité liée à une défaillance hépatique terminale a progressivement augmenté depuis 1996

Le groupe d’étude et de recherche en médecine interne et maladies infectieuses sur le virus de l’hépatite C (GERMIVIC) a montré à partir d’une cohorte d’environ 25 000 patients infectés par le VIH dont 20 % de co-infectés VIH-VHC que :
- la mortalité liée à une défaillance hépatique terminale a augmenté en 10 ans puisqu’elle était de 1,4 % en 1995, 6,6 % en 1997, 14,2 % en 2001, 12,6 % en 2003, et 14,6 % en 2005 ;
- la prévalence des hépatocarcinomes est passée de 4,7% en 1995 à 25 % en 2005 ;
- ces données étaient comparables aux États-Unis et en Espagne.

La gravité de l’infection VHC chez les patients infectés par le VIH est en partie liée à une vitesse de progression de la fibrose hépatique

La fibrose hépatique est beaucoup plus importante que chez les patients mono-infectés par le VHC et met en jeu plusieurs mécanismes physiopathologiques :
- une hépatite de restauration immunitaire, favorisée par les HAART ;
- une cytotoxicité directe du VHC, par augmentation de la réplication virale favorisée par le déficit immunitaire ;
- la toxicité hépatique des médicaments antirétroviraux mais également d’autres substances (alcool, stupéfiants de type métamphétamine ou ecstasy, psychotropes, etc.) ;
- la stéatose macro- et micro-vacuolaire d’origine virale, dysmétabolique ou toxique.

L’objectif du traitement est d’obtenir une réponse virologique soutenue

- Le traitement de référence est la bithérapie associant Peg-Interféron Alpha et Ribavirine pendant 12 mois et qui permet d’obtenir une réponse virologique soutenue (RVS), c’est à dire une virémie négative six mois après l’arrêt du traitement anti-VHC, chez 27 à 44 % des co-infectés.

- Certains facteurs indépendants sont hautement prédictifs d’une RVS :

  • une infection par un génotype 2–3 ;
  • un âge inférieur à 40 ans ;
  • plusieurs polymorphismes, situés sur le chromosome 19 à proximité du gène codant pour l’interleukine-28B (IL-28B), également dénommé interféron λ3, sont associés de façon très significative à des taux de réponse au traitement antiviral. Une homozygotie de l’allèle C en position rs12979860 s’accompagne d’un meilleur taux de guérison virologique après traitement, comparée aux hétérozygotes C/T ou aux homozygotes T/T ;
  • une charge virale VIH inférieure à 50 copies par mL et une charge virale VHC inférieure à 800 000 UI par mL.

Dans les enquêtes les plus récentes, les taux de RVS obtenus chez les co-infectés ne sont pas très différents de ceux obtenus chez les mono-infectés.

Les nouveaux agents antiviraux directs utilisables dans l’hépatite virale chronique C, le Télaprévir (Etude ANRS HC 26 TELAPREVIH) et le Bocéprévir (Etude ANRS HC 27 BOCEPREVIH) qui sont deux inhibiteurs puissants de la sérine protéase NS3-4A du VHC de génotype 1 devraient encore améliorer ces résultats. Chacune de ces molécules, associée à un traitement standard composé de peg-interféron et ribavirine, montre de très bons résultats chez des patients ayant un virus de génotype 1, le génotype le plus répandu en France : 70 à 75% de réponse à un traitement de première intention et 30 à 85% de réponse après l’échec du traitement standard. Ces résultats sont à considérer comme une avancée thérapeutique indéniable pour les malades.

Deux enquêtes récentes permettent de mieux éclairer les modalités de prise en charge des patients co-infectés VIH-VHC par rapport aux mono-infectés VHC en France

- Les principales caractéristiques de ces deux groupes de patients étaient comparables notamment pour :

  • l’âge moyen (45 à 47 ans) ;
  • la prédominance du génotype 1 du VHC, et la présence d’une fibrose hépatique sévère chez un tiers des patients.

- Les modalités de traitement du VHC étaient différentes.

  • Les patients co-infectés avaient plus souvent reçu un traitement anti-VHC (63 versus 50 %) et avaient un taux plus important de RVS (49 versus 46,5 %).
  • Les principaux freins au traitement anti-VHC étaient comparables entre les deux groupes et se partageaient équitablement entre « bilan en cours, refus du patient et faible priorité du fait de lésions hépatiques minimes ».
  • Il y avait un peu plus souvent de contre-indications au traitement VHC chez les co-infectés (23 vs. 10 %).

L’instauration d’un traitement anti-VHC est indiquée chez les patients co-infectés lorsque l’infection à VIH est bien contrôlée

- Le traitement de référence par Peg-interféron plus ribavirine est parfaitement envisageable, après avoir vérifié sa compatibilité avec le traitement anti-VIH et le statut immunologique.
- L’adaptation des doses des traitements anti-VHC est alors, plus que chez les mono-infectés VHC, particulièrement importante notamment à l’instauration du traitement pour permettre de gérer plus facilement les effets indésirables.
- L’utilisation d’érythropoïétine, permet d’utiliser la ribavirine à pleine dose, adaptée au poids, pour une réponse virale optimale.
- L’indication du traitement anti-VHC doit se baser sur l’utilisation raisonnée des marqueurs non invasifs de fibrose hépatique qui permettent, avec la biopsie hépatique, de mieux analyser l’importance des lésions hépatiques. Devant un score Metavir [1] F2 voire F1, le traitement peut être instauré, avec une dose adaptée à la tolérance et à la réponse virologique.
- La prise en charge de nombreux patients co-infectés doit être multidisciplinaire et regrouper psychiatres, addictologues, alcoologues pour une gestion en amont des troubles associés, dans le but d’optimiser le traitement contre l’hépatite C.

Devant la fréquence et la gravité de l’infection à VHC chez les patients VIH+, les efforts à court et moyen termes doivent porter vers un meilleur accès aux traitements, une optimisation de la bithérapie Peg-interféron et ribavirine, une utilisation des cinétiques virales précoces et du génotypage de l’IL-28B pour améliorer les prédictions de la RVS, et un recours aux traitements associés (facteurs de croissance hématopoïétique, antidépresseurs…) qui permettent d’augmenter l’adhérence aux traitements.


Source

1. Cacoub P, Rosenthal E. Mono-infection par le virus de l’hépatite C (VHC) et co-infection par le virus de l’immunodéficience humaine et le VHC  : analyse comparative de la prise en charge à partir de deux larges enquêtes française récentes. La Revue de Médecine Interne. (0). Available at : http://www.sciencedirect.com/scienc.... Consulté février 13, 2012.
2. ANRS - Clinique - Actualités - La brochure « Hépatites virales et co-infections VIH - Essais et études cliniques en cours » 2011 vient de paraître. Available at : http://www.anrs.fr/Hepatites-virale.... Consulté février 13, 2012.

[1] Le Score Métavir simplifié (d’après Bedossa et al.)
L’activité (A0 à A3) et la fibrose (F0 à F4) sont quantifiées séparément.
Activité Fibrose (nécrose et inflammation)
Absente A0 F0
Minime A1 F1
Modérée A2 F2
Sévère A3 F3
Cirrhose F4

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