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Corticodépendance du syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire à mycobactéries lors de l’infection à VIH

Publié le 10.01.2011 | par Patricia Fener

Peu après l’introduction d’un traitement antirétroviral dans l’infection à VIH, on peut voir apparaître chez certains patients une détérioration de leur état clinique due à la reconstitution de leur système immunitaire. Les mycobactéries sont les agents infectieux les plus souvent impliqués dans ce syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire. La prescription de corticoïdes peut être utile en cas de manifestations graves mais doit être bien évaluée car il existe un risque d’évolution vers une corticodépendance avec ses complications à long terme.

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VIH, syndrome de reconstitution immune, mycobactéries, corticodépendance ;Wikimedia commons

Etude rétrospective au CHU de Montpellier (France) portant sur 4 patients ayant présenté un syndrome de reconstitution immune au cours d’une infection à mycobactérie et ayant nécessité une corticothérapie prolongée

Le syndrome de reconstitution immune (SRI) regroupe l’ensemble des manifestations pathologiques dues à la reconstitution d’une réponse immunitaire excessive vis-à-vis d’antigènes infectieux et non infectieux après l’introduction du traitement antirétroviral. Le SRI est observé avec la plupart des agents infectieux responsables d’infections opportunistes mais il regroupe aussi des manifestations auto-immunes ou inflammatoires.

Le SRI a démasqué une infection mycobactérienne initiale latente chez 3 patients. Après l’initiation d’un traitement antirétroviral chez ces patients asymptomatiques, la reconstitution d’une réponse immune dirigée contre des mycobactéries quiescentes mais viables, a conduit à révéler une infection qui était jusque là latente.

Au niveau physiopathologique, on assiste à :
- une restauration des réponses immunitaires anti-microbiennes spécifiques ;
- une réponse inflammatoire dans les tissus où se trouve l’agent pathogène ;
- une réapparition d’une hypersensibilité retardée ;
- une reconstitution d’une réponse lymphoproliférative spécifique ;
- une production de cytokines pro-inflammatoires (interleukine 6).

Le diagnostic de l’infection opportuniste est porté alors que le nombre de CD4 est élevé, à un seuil où cette infection n’est généralement pas observée.

Pour deux patients, la ponction d’adénopathie a apporté la preuve bactériologique d’une infection à mycobactérie et pour les deux autres, une biopsie de foie et de moelle osseuse a permis de mettre en évidence des granulomes épithélioïdes et giganto-cellulaires.

Les 4 patients présentaient des adénopathies intra-abdominales nécrotiques et un avait une néphropathie tubulo-interstitielle aiguë avec insuffisance rénale.

Le SRI a été contrôlé par de fortes doses prolongées de cortisone (dose médiane de 0,4 mg par kg et par jour). Une médiane de 3 rechutes a accompagné la décroissance progressive des doses de corticoïdes, avec des symptômes graves. La durée médiane des traitements par corticoïdes était de 14,5 mois.

Après un traitement initial par antimycobactériens et corticothérapie, les patients ont donc présenté une corticodépendance [1] au long cours.

Un patient a présenté une ostéoporose [2] avec fractures vertébrales et un diabète cortico-induits.

La corticothérapie est le traitement le plus utilisé, avec des indications, des posologies et une durée de traitement à discuter en fonction de chaque situation clinique

La corticothérapie est indiquée, sur des recommandations d’experts, pour les SRI associés aux infections mycobactériennes et fongiques. La prescription doit être limitée aux formes graves car l’évolution des SRI est spontanément favorable dans plus d’un tiers des cas, avec un pronostic assez bon.
Le traitement antirétroviral ne doit pas, dans la mesure du possible, être arrêté.

Les auteurs évoquent la possibilité d’utiliser les anti-TNF comme alternative thérapeutique.


Source :
-  Corticodépendance des syndromes inflammatoires de reconstitution immunitaire à mycobactéries au cours de l’infection à VIH-1
G. Le Falher, J.M. Jacquet, E. Aufray, N. Atoui
Médecine et maladies infectieuses 2010, vol.40, P.47
-  Syndromes de reconstitution immune
G. Breton
Réanimation, 2009, v. 18, n°4, , pp.294-300
-  Le syndrome inflammatoire de restauration immunitaire
D. Séréni, A. Bourgarit
La Revue de Médecine Interne, 2009, v. 30, Sup. 2, pp. S15-S16
-  Evidence base for using corticosteroids to treat HIV-associated immune reconstitution syndrome
E. Lesho
Expert Rev Anti Infect Ther. 2006, vol.4, n°3, pp.469-78



[1] La corticodépendance est définie par la récidive de rechutes survenant dès l’arrêt ou dans les trois mois suivant l’arrêt des corticoïdes ou par la nécessité du maintien d’une certaine dose-seuil lors de leur décriossance.

[2] La formation osseuse est réduite directement par la diminution de la différenciation des ostéoblastes et de la synthèse du collagène et indirectement par inhibition de l’absorption digestive du calcium et l’augmentation de la calciurie. L’ostéoporose induite par la corticothérapie peut conduire à des fractures.

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