Couverture vaccinale des personnes vivants avec le VIH

Publié le 14.10.2010 | par Claire Criton

Les personnes séropositives ont une couverture vaccinale très insuffisante et même parfois inférieure à celle de la population générale française. La vaccination est un moyen de prévenir les complications infectieuses dont le risque est plus élevé dans cette population.

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Vaccination et sida




Un risque élevé de complications infectieuses

L’infection à VIH est responsable d’une immunodépression cellulaire et d’un déficit de l’immunité humorale, exposant les patients à un risque élevé de complications infectieuses.

La chimioprophylaxie par antibiotiques est efficace, mais elle favorise la sélection de germes résistants aux antibiotiques,comme les pneumocoques multirésistants lors des prophylaxies au long cours par le cotrimoxazole.

La vaccination représente le deuxième volet de la prévention des complications infectieuses.

Les limites de la vaccination en cas d’infection par le VIH

- la diminution de l’immunogénicité des vaccins par rapport à la population générale, en particulier lorsque le taux de lymphocytes T CD4 est inférieur à 500 par millimètre cube et a fortiori à 200 par millimètre cube ;
- une durée de protection vaccinale plus courte ;
- une augmentation transitoire de la charge virale (CV) sans conséquence clinique péjorative ;
- la contre-indication des vaccins vivants atténués, en particulier pour des taux de lymphocytes T CD4 inférieurs à 200 par millimètre cube.

Des indications vaccinales élargies depuis 2006

Les restrictions citées dans le précédent paragraphe ne doivent plus constituer un frein à la vaccination du sujet infecté par le VIH. En effet, depuis 2006, de nouvelles recommandations d’experts ont élargi en France les indications vaccinales :

- le vaccin contre la grippe est dorénavant recommandé aux personnes atteintes de déficit immunitaire cellulaire, donc à tous les sujets infectés par le VIH ;

- pour le pneumocoque, le vaccin polysaccharidique est recommandé avec rappel tous les 5 ans chez les patients ayant des CD4 supérieurs à 500/mm3 ; il peut être administré chez les patients avec un taux de CD4 de plus de 200/mm3, ce d’autant qu’il existe des facteurs de risque identifiés, même si le nombre de répondeurs et le taux d’anticorps post-vaccinaux sont plus faibles ;

- le vaccin contre l’hépatite A est recommandé chez le séropositif en cas de co-infection VHB et/ou VHC, de toxicomanie IV, chez les homosexuels masculins, et en cas de voyages en zone d’endémie ;

- le vaccin contre l’hépatite B est, quant à lui, recommandé chez tous les sujets infectés par le VIH n’ayant pas de trace sérologique d’une infection ancienne ou active, et tout particulièrement les patients co-infectés VIH/VHC.

Un taux de couverture vaccinale très insuffisant chez les sujets vivants avec le VIH

Le statut vaccinal des patients séropositifs pour le VIH, a été étudié dans une cohorte alsacienne pour la grippe, le pneumocoque (PNC), les hépatites A (VHA) et B (VHB) et le tétanos. Trois cent trente et un patients ont été inclus, 49 % asymptomatiques, 29 % symptomatiques non sida, 18 % sida, chez 4 % l’information n’étant pas renseignée.

Les prévalences de vaccination trouvées dans notre cohorte :

- 21,4 % pour la grippe ;
- 3,3 % pour le pneumocoque ;
- 16,3 % des sujets non immuns (séronégatifs VHA ) pour l’hépatite A ;
- 60 % des patients séronégatifs VHB pour l’hépatite B ;
- 56,2 % pour le tétanos.

Les principaux motifs de non-vaccination étaient :
- l’absence de proposition par le praticien ;
- le manque d’efficacité attendue ;
- la crainte d’un effet immunovirologique délétère.

Par rapport à la population générale française, les patients de l’étude étaient vaccinés de manière moins fréquente pour le tétanos, avec une prévalence similaire pour la grippe et plus importante pour l’hépatite B.

Toutefois, quel que soit le vaccin considéré, la couverture vaccinale reste insuffisante puisque s’adressant à une population plus à risque que la population générale. La population séropositive a en effet une susceptibilité accrue aux infections qui, même après restauration immunitaire sous antirétroviraux, reste supérieure à celle des sujets immunocompétents.

La morbidité pour la grippe a certes diminué depuis l’instauration des multithérapies d’antirétroviraux (ARV) mais reste plus importante que celle de la population générale, responsable d’hospitalisations plus fréquentes.

Pour les infections invasives à pneumocoque, la fréquence est 100 à 300 fois plus importante au stade de sida et diminue de 40 % sous ARV efficaces.

Concernant l’hépatite A, les patients homosexuels y sont d’avantage exposés et les patients co-infectés VIH/VHB et VIH/VHC ont un risque accru d’hépatite fulminante, ce qui justifie leur vaccination.

La vaccination vis-à-vis de l’hépatite B se justifie en raison d’un mode de contamination commun avec le VIH avec une recommandation particulière chez les co-infectés VIH/VHC.

La crainte injustifiée chez les praticiens d’une inefficacité des vaccins

Les praticiens craignent une inefficacité des vaccins due à l’immunodépression et de possibles effets délétères immunovirologiques.

Si une telle justification apparaît licite pour les patients très immunodéprimés (CD4 < 100 par millimètre cube), la littérature apporte les preuves d’une efficacité conservée et d’une innocuité des vaccins chez les patients ayant plus de 200 CD4 par millimètre cube.

La réponse vaccinale est souvent malgré tout moins performante lorsque le taux de CD4 est inférieur à 500 par millimètre cube.

Sensibiliser les prescripteurs et les malades à l’intérêt des vaccinations

Il faudrait intégrer le suivi des vaccinations dans le suivi standard des patients. La survenue de la pandémie grippale a permis d’améliorer ce taux de vaccination, notamment vis-à-vis de la grippe et du pneumocoque. Mais les résultats pour les vaccins recommandés restent très insuffisants. La sensibilisation constante des patients et des praticiens reste sans doute l’élément clé pour l’amélioration de la couverture vaccinale des personnes séropositives.


Dans la presse scientifique

- “ Insuffisance de couverture vaccinale d’une cohorte française de patients séropositifs VIH ” ; M. Mohseni-Zadeh, D. Rey, M.-L. Batard, G. Beck Wirth, M.-L. Partisani, J.-M. Lang, Y. Hansmann, D. Christmann, M. Martinot ; Médecine et Maladies Infectieuses, édition avancée en ligne du 6 Septembre 2010


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