Diplopie chez un patient co-infecté par le VIH et le VHC, traité par par ribavirine et interféron pégylé alpha-2a

Publié le 01.03.2012 | par Patricia Fener

Un premier cas de paralysie bilatérale du muscle oculaire droit externe chez un patient co-infecté par le virus de l’hépatite C et du sida, et traité par ribavirine et interféron pégylé alpha-2a, vient d’être publié dans la revue "Journal of Infection and Chemotherapy". La diplopie a régressé sans séquelle à l’arrêt du traitement antiviral.

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VIH, VHC, diplopie ;Wikimedia commons Creative Commons Attribution 3.0 Unported license.

Le 1er cas clinique mettant en évidence cette complication chez un patient co-infecté VIH-VHC

Il s’agit d’un homme de 35 ans VIH+ sous HAART (atazanavir, tenofovir, emtricitabine ), avec lors de l’initiation du traitement de l’hépatite C, une charge virale VIH inférieure à 40 copies par millilitre et un taux de CD4 de 585 par mm3.

Le traitement contre l’hépatite C associe ribavirine (1200 mg par jour) et interféron pégylé alpha-2a (180 µg par semaine).

Après la troisième injection d’interféron pégylé alpha-2a, le patient présente une diplopie horizontale d’apparition rapide, sans autre signe neurologique.

Un examen ophtalmologique comprenant un examen à la lampe à fente [1], un fond d’oeil, un test de Lancaster [2], permet de conclure à une paralysie bilatérale du muscle droit externe [3].

Un bilan étiologique est réalisé (recherche d’auto-anticorps, exploration du liquide céphalo-rachidien, tomodensitométrie cérébrale, IRM et angiographie IRM) mais ne permet pas de retrouver de cause. De même, les causes classiques de paralysie de la VIe paire crânienne (nerf moteur oculaire externe) sont éliminées : diabète, hypertension artérielle, traumatisme, vascularite, sarcoïdose, myasthénie, hypertension intracrânienne, sclérose en plaques, tumeurs du sinus caverneux. Le patient ne présente pas non plus de signe de maladie de Basedow, ni de tumeurs de l’orbite ou de thrombose du sinus caverneux.

Le traitement antiviral de l’hépatite C est interrompu, suivi deux semaines après d’une disparition de la diplopie avec récupération totale, sans recours à la prescription de corticoïdes ou d’immunosuppresseurs.

Des effets secondaires bien connus
- Les effets secondaires du traitement par interféron pégylé alpha-2a sont connus et bien décrits, avec entre autres un syndrome pseudogrippal, une vision floue, des vertiges.

La complication oculaire la plus grave est la rétinopathie, caractérisée par des nodules cotonneux et des hémorragies rétiniennes autour du nerf optique. Quelques cas de neuropathies optiques ischémiques antérieures, d’occlusions de la veine et de l’artère centrales de la rétine ont été décrits. La perte de vision est généralement absente et réversible à l’arrêt du traitement.

Une complication à type de paralysie oculaire a été rapportée chez 4 patients mono-infectés par le VHC et traités par ribavirine et interféron pégylé alpha-2a.

L’interféron peut entraîner l’apparition d’auto-anticorps chez environ 30 % des patients, le plus souvent de type anti-nucléaires et anti- thyroïdiens. Une maladie auto-immune peut survenir de novo ou s’aggraver chez certains patients.

- La ribavarine, analogue nucléosidique de la guanosine, est classiquement responsable de neuropathies périphériques avec lésions axonales et processus démyélinisants.

Chez ce patient, devant la négativité du bilan étiologique et la disparition de la symptomatologie à l’arrêt du traitement par ribavirine et interféron pégylé alpha-2a, les auteurs concluent à une complication du traitement antiviral contre l’hépatite C. Il est cependant difficile d’incriminer plus spécifiquement l’une ou l’autre des molécules. Une réaction auto-immune ou toxique peut également être évoquée devant ce tableau clinique.


Source

1. Mellon G, Stitou H, Aoun O, et al. Lateral rectus muscle paralysis induced by ribavirin and pegylated interferon-α2a in a patient with HIV/HCV co-infection. Journal of Infection and Chemotherapy : Official Journal of the Japan Society of Chemotherapy. 2012. Available at : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/.... Consulté février 28, 2012.
2. Les effets secondaires des traitements antiviraux des hépatites B et C. Repère médical. Available at : http://www.repere-medical.com/artic.... Consulté février 28, 2012.

[1] Il permet la réalisation d’un examen en relief (binoculaire), grossi et en coupe, l’oeil étant visible par une fente lumineuse. C’est la méthode de choix pour le segment antérieur de l’oeil et particulièrement le cristallin.

[2] Le test de Hess-Lancaster est un test rouge-vert qui permet de faire immédiatement le diagnostic de l’œil et des muscles paralysés et de reconnaître les hyperactions musculaires secondaires à la paralysie. Il consiste en un relevé graphique de l’oculomotricité dans les différentes positions du regard :
- l’œil paralysé a un cadre plus petit que la normale (par hypoaction du muscle paralysé),
- l’œil controlatéral a un cadre plus grand que le normale (par hyperaction de l’agoniste controlatéral suivant la loi de Hering).

Ce test permet de faire le diagnostic de la paralysie oculomotrice, de déterminer le côté de cette paralysie, d’objectiver le ou les muscles paralysés. C’est de plus un examen qui permet de suivre l’évolution de la paralysie par des relevés successifs.

[3] Le muscle droit externe est innervé par le nerf oculaire moteur externe ou VIème nerf crânien. Il a une fonction d’abduction du globe oculaire. Sa paralysie entraîne une diplopie horizontale avec un strabisme interne.

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