- VIH, VHC, diplopie ;Wikimedia commons Creative Commons Attribution 3.0 Unported license.
Le 1er cas clinique mettant en évidence cette complication chez un patient co-infecté VIH-VHC
Il s’agit d’un homme de 35 ans VIH+ sous HAART (atazanavir, tenofovir, emtricitabine ), avec lors de l’initiation du traitement de l’hépatite C, une charge virale VIH inférieure à 40 copies par millilitre et un taux de CD4 de 585 par mm3.
Le traitement contre l’hépatite C associe ribavirine (1200 mg par jour) et interféron pégylé alpha-2a (180 µg par semaine).
Après la troisième injection d’interféron pégylé alpha-2a, le patient présente une diplopie horizontale d’apparition rapide, sans autre signe neurologique.
Un examen ophtalmologique comprenant un examen à la lampe à fente [1], un fond d’oeil, un test de Lancaster [2], permet de conclure à une paralysie bilatérale du muscle droit externe [3].
Un bilan étiologique est réalisé (recherche d’auto-anticorps, exploration du liquide céphalo-rachidien, tomodensitométrie cérébrale, IRM et angiographie IRM) mais ne permet pas de retrouver de cause. De même, les causes classiques de paralysie de la VIe paire crânienne (nerf moteur oculaire externe) sont éliminées : diabète, hypertension artérielle, traumatisme, vascularite, sarcoïdose, myasthénie, hypertension intracrânienne, sclérose en plaques, tumeurs du sinus caverneux. Le patient ne présente pas non plus de signe de maladie de Basedow, ni de tumeurs de l’orbite ou de thrombose du sinus caverneux.
Le traitement antiviral de l’hépatite C est interrompu, suivi deux semaines après d’une disparition de la diplopie avec récupération totale, sans recours à la prescription de corticoïdes ou d’immunosuppresseurs.
Des effets secondaires bien connus
Les effets secondaires du traitement par interféron pégylé alpha-2a sont connus et bien décrits, avec entre autres un syndrome pseudogrippal, une vision floue, des vertiges.
La complication oculaire la plus grave est la rétinopathie, caractérisée par des nodules cotonneux et des hémorragies rétiniennes autour du nerf optique. Quelques cas de neuropathies optiques ischémiques antérieures, d’occlusions de la veine et de l’artère centrales de la rétine ont été décrits. La perte de vision est généralement absente et réversible à l’arrêt du traitement.
Une complication à type de paralysie oculaire a été rapportée chez 4 patients mono-infectés par le VHC et traités par ribavirine et interféron pégylé alpha-2a.
L’interféron peut entraîner l’apparition d’auto-anticorps chez environ 30 % des patients, le plus souvent de type anti-nucléaires et anti- thyroïdiens. Une maladie auto-immune peut survenir de novo ou s’aggraver chez certains patients.
La ribavarine, analogue nucléosidique de la guanosine, est classiquement responsable de neuropathies périphériques avec lésions axonales et processus démyélinisants.
Chez ce patient, devant la négativité du bilan étiologique et la disparition de la symptomatologie à l’arrêt du traitement par ribavirine et interféron pégylé alpha-2a, les auteurs concluent à une complication du traitement antiviral contre l’hépatite C. Il est cependant difficile d’incriminer plus spécifiquement l’une ou l’autre des molécules. Une réaction auto-immune ou toxique peut également être évoquée devant ce tableau clinique.