Érysipèle à Streptococcus pneumoniae révélateur d’une infection par le VIH

Publié le 16.02.2012 | par Patricia Fener

Streptococcus pneumoniae est rarement en cause dans les infections compliquées de la peau et des tissus mous telles que l’érysipèle. L’hospitalisation d’un patient dans le service de médecine interne de l’hôpital Tenon (Paris) pour cette dermo-hypodermite bactérienne a permis de révéler une infection par le VIH.

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VIH et érysipèle ;Wikimedia commons Creative Commons Attribution-Share Alike 3.0 Unported license.

Une séropositivité au VIH révélée lors de la prise en charge d’un érysipèle

Le patient est un homme de 46 ans, originaire du Mali, sans antécédent médical.

- Cliniquement il présente :

  • un placard inflammatoire (rouge, chaud et douloureux) sans bulles, sans nécrose, sans crépitation, à la face interne de la cuisse gauche évoluant depuis cinq jours, et s’étendant sous traitement par voie orale associant l’acide fusidique et le diclofénac ;
  • une fièvre à 39°et des frissons, mais un état général satisfaisant ;
  • des aires ganglionnaires libres ;
  • aucune porte d’entrée n’est trouvée.

- Les examens biologiques montrent des signes d’inflammation :

  • une leucocytose à 13 200 par mm3 avec 74 % de polynucléaires neutrophiles et 12 % de lymphocytes ;
  • la créatininémie, les tests hépatiques, les CPK (Créatine PhosphoKinases ), le taux de prothrombine et le temps de céphaline activé sont normaux ;
  • l’’électrophorèse des protéines sériques montre une albuminémie à 22 g par litre (normale supérieure à 38), une alpha 2 globulinémie à 12,6 g par litre (normale inférieure à 8) et des gammaglobulines à 31,6 g par litre (normale inférieure à 11) ;
  • la protéine C réactive (PCR) est à 325 mg par litre (normale inférieure à 10).

- La prise en charge comporte :

  • une hémoculture qui revient positive à Streptococcus pneumoniae sensible à la pénicilline ;
  • une antibiothérapie par amoxicilline par voie intraveineuse ;
  • un dépistage du VIH ;
  • en 48 heures, le patient est apyrétique, les signes inflammatoires locaux diminuent, la CRP descend à 62 mg par litre et la sérologie pour le VIH revient positive.

Streptococcus pneumoniae , rarement en cause dans les infections des tissus mous chez le sujet immunodéprimé

S. pneumoniae est une bactérie souvent responsable de pneumonie, d’otite, de bactériémie et de méningite chez le sujet VIH+, surtout lorsque le taux de lymphocytes CD4 est inférieur à 200 par mm3.

Par contre, S. pneumoniae est rarement impliqué dans les infections des tissus mous dans ce contexte, avec seulement 11 cas colligés dans une revue récente de la littérature (cinq cas de cellulite des membres inférieurs, du cou et de la région périorbitaire, trois cas d’infection postopératoire, deux cas d’abcès et un cas de cellulite avec abcès), chez des patients âgés de 11 mois à 80 ans. Dans un cas seulement, l’infection par le VIH était découverte concomitamment à la cellulite. L’évolution, quand elle était mentionnée, était toujours favorable.

Demander des hémocultures devant certains tableaux cliniques

Les hémocultures ne sont pas recommandées pour les érysipèles dans leur forme typique et en l’absence de comorbidité, du fait de leur faible rentabilité et de leur positivité tardive.

Elles peuvent cependant se discuter devant certaines formes cliniques (sepsis, atteinte cutanée extensive, localisation buccale ou périorbitaire, lymphœdème sous-jacent) ou dans les états d’immunodépression. Par ailleurs, la localisation d’un érysipèle à la cuisse, comme chez ce patient, est le facteur prédictif le plus puissant de positivité des hémocultures.

L’érysipèle, une dermo-hypodermite bactérienne (DHB) aiguë non nécrosante de diagnostic clinique

L’érysipèle est dans la majorité des cas une maladie communautaire due aux streptocoques ß-hémolytiques (le plus fréquemment du groupe A, puis G, B et C).

En ce qui concerne les DHB à Streptococcus pneumoniae, deux cas ont été décrits au début du XXe siècle puis plus rien jusqu’en 1975 et à partir de cette date augmentation de décennie en décennie du nombre de cas rapportés, avec dans la majorité des cas l’association à certaines co-morbidités comme l’infection à VIH.

Son diagnostic est essentiellement clinique et repose sur l’association de plusieurs signes :
- des signes généraux (fièvre, frissons, syndrome pseudogrippal) ;
- des signes locaux d’inflammation (érythème, chaleur, douleur, oedème).

Le diagnostic microbiologique, à partir des hémocultures ou des prélévements locaux, est inconstant.

Sur le plan histologique, le derme et à un moindre degré l’hypoderme sont le siège d’un infiltrat inflammatoire riche en polynucléaires neutrophiles et d’un oedème important pouvant être à l’origine de décollements bulleux.

Cette observation illustre l’intérêt des hémocultures dans certaines formes atypiques d’érysipèle et l’importance de réaliser une sérologie VIH devant toute infection de l’adulte à S. pneumoniae, en l’absence de facteur d’immunodéficience évident.


Source

1. Bachmeyer C, Noel W, William J-E, Steichen O. Érysipèle à Streptococcus pneumoniae révélateur d’une infection par le virus de l’immunodéficience humaine. La Presse Médicale. (0). Available at : http://www.sciencedirect.com/scienc.... Consulté février 16, 2012.
2. GOUBAY F. Les dermohypodermites à Pneumocoque  : A propos de trois cas et revue de la littérature frederique Goubay. 2009. Available at : http://www.medecine.univ-paris5.fr/.... Consulté février 16, 2012.

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