Fasciite nécrosante du sein, immunodépression et VIH

Cellulite, érysipèle ou fasciite nécrosante, une confusion terminologique

La conférence de consensus de la SPILF (société de pathologie infectieuse de langue française) a mis fin à la confusion terminologique entre cellulite, érysipèle et fasciite nécrosante. Dorénavant, ces termes sont remplacés par celui de dermohypodermite bactérienne non nécrosante ou nécrosante, avec ou sans fasciite nécrosante.

Une infection des tissus mous

La dermohypodermite nécrosante avec fasciite (DHBN + FN) touche le fascia superficiel, l’hypoderme et le derme, ce dernier étant touché plus tardivement.

La discordance entre la symptomatologie et la clinique fait que, dans 35 % des cas, un diagnostic erroné est posé.

Des localisations préférentielles

La dermo-hypodermite bactérienne nécrosante avec fasciite nécrosante peut atteindre toutes les régions anatomiques avec une préférence pour les extrémités, l’abdomen et le périnée.

Un taux de mortalité élevé

La rapidité du diagnostic et de la prise en charge chirurgicale est directement liée à la morbidité et à la mortalité de cette infection grave.

La mortalité moyenne rapportée dans la littérature est de 30 %. Un taux de mortalité élevé s’observe également dans les suites thérapeutiques lointaines de ces malades.

Une incidence difficile à évaluer

L’incidence de cette affection n’est pas connue avec précision, elle est probablement inférieure à 1/100 000 habitants/an.

En France, des cas isolés ont été rapportés.

Des facteurs favorisants mais pas toujours

Cette affection n’atteint pas que les patients ayant des facteurs prédisposants, la moitié d’entre eux étant jeunes et en bonne santé.

Cependant, elle est favorisée par quelques conditions :
 l’abus d’alcool ;
 la toxicomanie ;
 l’insuffisance rénale ;
 l’obésité ;
 la déficience immunitaire ;
 le diabète ;
 le cancer.

Le traumatisme, élément déclenchant

La DHBN ± FN peut arriver à chaque fois que l’intégrité de la peau est compromise, même après un traumatisme fermé.

Les traumatismes musculaires augmentaient la production de vimentin (Streptococcus A–binding protein) par les cellules musculaires, facilitant ainsi l’infection streptococcique A β-hémolytique.

Les germes en cause

La classification la plus utilisée est fonction des micro-organismes responsables :

 Type I : infection mixte (80 à 90 % des cas) à bactéries aérobies et anaérobies : streptocoque A, staphylocoque doré, Escherichia coli, Clostridium et bacteroïdes ;

 Type II : infection à streptocoque A β-hémolytique avec possible co-infection à staphylocoque doré. Elle affecte surtout les extrémités. Le streptocoque A β-hémolytique est le seul germe isolé dans 10 % des cas ;

 Type III : infection à Vibrio vulnificus.

Importance des signes locaux pour le diagnostic

les principales manifestations cliniques sont :
 un érythème mal délimité ;
 une douleur intense en discordance avec l’aspect de la peau ;
 un œdème extensif ;
 un syndrome fébrile.

L’évolution clinique peut être aiguë avec une évolution vers la nécrose cutanée en trois à quatre jours, fulminante avec un choc septique et une défaillance multi-organes en 24 heures, ou subaiguë avec une évolution en une semaine ou plus.

L’excision chirurgicale étendue du tissu nécrosé est le seul moyen de confirmer le diagnostic.

Pas de guérison possible sans chirurgie

Une prise en charge pluridisciplinaire associant réanimation (correction hydroélectrolytique), antibiothérapie à large spectre et mise à plat chirurgicale des zones nécrosées et infectées doit être instaurée le plus rapidement possible.

L’exploration chirurgicale s’impose au moindre doute, le diagnostic précoce étant vital pour diminuer la mortalité et la morbidité.

Un cas de fasciite nécrosante du sein ayant révélé une infection à VIH

Une jeune africaine de 22 ans a présenté, suite à un microtraumatisme, une fasciite nécrosante localisée au sein droit.

Un placard inflammatoire, violacé, très douloureux et accompagné de fièvre est apparu dans les 48 heures au niveau du sein. L’apparition de phlyctènes puis d’une ulcération nécrotique de la moitié inférieure du sein droit a ensuite été constatée.

Devant des séquelles de prurigo généralisé, une altération de l’état général et le siège inhabituel de l’infection, une sérologie VIH a été pratiquée. Elle est revenue positive avec une charge virale à 30 000 copies/mm3 et des lymphocytes CD4 abaissés à 150/mm3..

Un Streptococcus pyogenes a été retrouvé à l’analyse microbiologique.

L’excision chirurgicale, l’antibiothérapie et l’initiation d’une trithérapie antirétrovirale ont permis la cicatrisation en deux mois.

L’immunodépression liée au VIH semble avoir joué un rôle dans la survenue de cette fasciite nécrosante posttraumatique.

Dans la presse scientifique

 KOUROUMA ; SANGARE ; KALOGA ; Fasciite nécrosante du sein : une observation chez une personne vivant avec le VIH en Côte d’Ivoire ; Médecine tropicale 2010, 70, 281 - 282

 K. Kibadi, A. Forli, T. Martin Des Pallieres, G. Debus, F. Moutet, D. Corcella ; “ Dermo-hypodermite bactérienne nécrosante avec fasciite nécrosante : à propos de 17 cas présentant un faible taux de mortalité ” ; Annales de Chirurgie Plastique Esthétique, Article sous presse du 13 Janvier 2011

 T. Raffoul, B. Fournier, C. Lecomte ; “ Dermohypodermite bactérienne nécrosante avec fasciite nécrosante après un traumatisme fermé ” ; Annales de Chirurgie Plastique Esthétique, Volume 55, Numéro 1, Février 2010, Pages 78-81

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