Faut-il débuter le traitement antirétroviral plus précocement ?

Publié le 06.05.2009 | par Claire Criton

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Klimt ; Wikimedia commons

Débuter le traitement antirétroviral plus précocement que ce que préconisent les recommandations actuelles offrirait un bénéfice supérieur en termes de prévention du SIDA et de décès. Une étude publiée par le Consortium européen « ART-CC » dans The Lancet du 9 Avril plaide en faveur d’une remontée du seuil de CD4 recommandé dans la plupart des pays industrialisés pour initier un traitement anti-rétroviral.

Dans la plupart des pays industrialisés (dont la France), il est recommandé d’initier un traitement antirétroviral lorsque le taux de CD4 d’un patient séropositif est inférieur ou égal à 350 / μL.

Le Pr Jonathan Sterne, de l’Université de Bristol, et ses collègues du Consortium ont analysé les données de 15 cohortes européennes et nord-américaines de patients séropositifs au VIH-1, n’ayant pas encore développé le SIDA et naïfs de tout traitement anti-rétroviral (45 000 patients). Parmi ces cohortes se trouvent deux cohortes françaises (ANRS CO3 Aquitaine et ANRS CO4 FHDH), placées sous la responsabilité scientifique respective du Pr François Dabis (INSERM U897 et Université Victor Segalen, Bordeaux) et du Pr Dominique Costagliola (INSERM U943 et Université Pierre et Marie Curie, Paris).

Initier le traitement suivant les recommandations actuelles dans la plupart des pays européens et aux USA (lorsque le taux de CD4 est inférieur ou égal à 350 / μL) augmenterait de 28 % le risque de sida et de décès par rapport à une instauration plus précoce, à un taux compris entre 351 à 450 / μL. Il n’y aurait pas, en revanche, de bénéfice supplémentaire à initier le traitement encore plus tôt, lorsque le taux est supérieur à 450 / μL.

Ces résultats plaident en faveur d’une remontée du seuil de CD4 recommandé dans la plupart des pays industrialisés pour initier un traitement anti-rétroviral.

Cependant, il ne faut pas oublier que, pour que les patients puissent bénéficier d’un traitement précoce, il faut également améliorer l’accès au dépistage. Actuellement, un quart des patients diagnostiqués en France ont en effet un taux de CD4 inférieur à 200 / μL ou sont au stade SIDA, révélant ainsi une contamination ancienne.

De même, la prise de décision thérapeutique devra être prise conjointement par les médecins et les patients et tenir compte des effets indésirables des médicaments au long terme.

Au Sud dans les pays en développement, les recommandations sont d’initier les traitements encore plus tardivement qu’au Nord. Selon le directeur de l’ANRS, la publication du Lancet donne l’occasion de lancer le débat dans ces pays.

Bien que les auteurs aient utilisé des méthodes statistiques sophistiquées pour contrôler les biais toujours possibles dans les études observationnelles, la seule façon de connaître précisément et directement le meilleur moment pour démarrer le traitement est de réaliser des essais randomisés.
A ce titre, deux essais financés ou co-financés par l’ANRS sont actuellement en cours. L’un en France, l’autre en Afrique. L’étude internationale ANRS 142 START a pour but de savoir s’il faut commencer encore plus tôt le traitement (> 500 CD4 / μL). Les chercheurs prévoient d’inclure 4000 patients. L’autre essai, ANRS 12136 TEMPRANO, est réalisé auprès de 2000 patients en Côte d’Ivoire, dont un tiers a été recruté à ce jour. Il devrait permettre de répondre aux questions que se pose aujourd’hui la communauté internationale sur le maintien ou non des recommandations actuelles de l’OMS pour les pays en développement.

Ce type de collaborations internationales devient un outil incontournable pour la recherche sur le VIH en France et dans les pays en développement. Les cohortes ANRS en particulier ont permis de suivre plusieurs dizaines de milliers de patients sur de très longues périodes. Les cohortes les plus anciennes ont plus de 20 ans, un recul devenu essentiel compte tenu de la durée de vie des patients sous trithérapie.

Dans la presse scientifique :

-  "Timing of initiation of antiretroviral therapy in AIDS-free HIV-1-infected patients : a collaborative analysis of 18 HIV cohort studies" . Sterne J et al. The Lancet 2009 ; Vol 373 : 1352-63.
-  "Should the CD4 threshold for starting ART be raised ?"  ; Robin Wood, Stephen D Lawn ; The Lancet, Volume 373, Issue 9672, 18 April 2009-24 April 2009, Pages 1314-1316

Voir en ligne :

-  Traitement anti-rétroviral : encore plus tôt ! . Note de presse. ANRS (Agence Nationale de Recherches sur le Sida), 9 avril 2009

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