Gangrène pulmonaire chez des patients infectés par le VIH

Publié le 14.12.2010 | par Patricia Fener

Rarement décrite chez les sujets infectés par le VIH, la gangrène pulmonaire peut être une complication des pneumonies, notamment à bacilles Gram négatifs et à pneumocoque dont la fréquence est très élevée dans cette population. Deux cas ont été décrits à l’hôpital Gui-de-Chauliac de Montpellier et publiés récemment dans la revue "Médecine et maladies infectieuses".

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VIH et gangrene pulmonaire ;Wikimedia commons GNU Free Documentation License

Un contexte d’immunodépression modérée et d’intoxication éthylique
Les deux observations présentées concernent :

1) un homme de 37 ans VIH+, avec un taux de CD4 de 395 par millimètre cube, une charge virale à 100 000 copies par millilitre, sans traitement antirétroviral et présentant une intoxication éthylo-tabagique chronique.
Le patient est hospitalisé en unité de soins intensifs pour une altération de l’état général, avec toux sèche et dyspnée évoluant depuis 18 jours.
Le scanner thoracique montre une pneumopathie des deux tiers du poumon gauche, avec une image excavée dans le foyer de pneumonie.
Après 35 jours d’antibiothérapie associant imipénem, linézolide et gentamycine, son état s’améliore.

2) un homme de 39 ans infecté par le VIH, traité par lamivudine et didanosine, avec un taux de CD4 de 416 par millimètre et une charge virale de 847 copies par millilitre. Il présente une intoxication tabagique et un alcoolisme chronique.
Le scanner thoracique montre des foyers de pneumopathie nécrotique des lobes supérieur et inférieur droits.
Le lavage broncho-alvéolaire permet d’isoler un pneumocoque.
Un bithérapie antipneumococcique est débutée (amoxicilline et lévofloxacine), rapidement complétée par un traitement anti-anaérobies (métronidazole) devant l’aspect nécrotique, puis modifiée en faveur de l’imipénem, avec une durée totale de traitement de 60 jours.

La gangrène pulmonaire, une entité radioclinique
On a affaire au début à une pneumonie d’allure bactérienne, sans particularité qui évolue dans un second temps vers une ischémie d’une partie voire de la totalité d’un lobe pulmonaire, aboutissant à une nécrose gangréneuse.

Une origine bactérienne le plus souvent
Dans la majorité des cas un bacille Gram négatif est incriminé, notamment Klebsiella pneumoniae mais d’autres bactéries ont également été retrouvées telles que Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Escherichia coli et Staphylococcus aureus.

Des facteurs de risque identifiés
Les données clinicobiologiques énoncées dans les deux observations de l’hôpital de Montpellier rejoignent celles retrouvées par Penner et coll. dans sa revue de 25 cas de gangrène pulmonaire à savoir :
- une majorité d’hommes ;
- un âge moyen de 47 ans ;
- des facteurs de risque de pneumopathie tels que l’alcoolisme, des maladies pulmonaires chroniques, un diabète, une dénutrition ;
- la responsabilité de bactéries communautaires, Klebsiella pneumoniae dans 52% des cas, Streptococcus pneumoniae dans 24%des cas ;
- une atteinte des lobes supérieurs dans 80% des cas.

L’intoxication éthylique est un facteur de risque reconnu qui agit en diminuant l’action phagocytaire des macrophages alvéolaires, rendant les patients plus vulnérables aux infections pulmonaires.

Bien que l’infection à VIH ne semble pas être un facteur de risque de survenue de gangrène pulmonaire, ce diagnostic doit être évoqué devant un tableau de pneumopathie bactérienne traînant, notamment lorsqu’il y a eu un retard dans la prise en charge.


Source :
-  Deux cas de gangrène pulmonaire chez des patients infectés par le VIH, d’évolution favorable sans chirurgie
G. Le Falher, A. Makinson, A. Eden, A. Lesnik, V. Le Moing, J. Reynes
Médecine et Maladies Infectieuses, Article sous presse
-  Pulmonary gangrene. A complication of bacterial pneumonia.
Penner C, Maycher B, Long R.
Chest. 1994 Feb ; 105(2) ; pp. 567-73

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