Histoplasmose et VIH : le problème du diagnostic

Publié le 30.09.2010 | par Patricia Fener

Devant une antigénémie galactomannane aspergillaire positive et hors contexte d’aspergillose invasive, on doit envisager une autre mycose invasive, notamment une histoplasmose. L’existence de réactions positives pour l’antigénémie aspergillaire est utile au diagnostic de l’histoplasmose, notamment en France où le test de dépistage de l’antigène d’Histoplasma capsulatum n’est pas disponible. L’utilité de ce test est présentée dans un article publié récemment dans la revue Médecine et maladies infectieuses.


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VIH et histoplasmose pulmonaire ;Wikimedia commons ; Centers for Disease Control and Prevention’s Public Health Image Library


Cas d’un patient présentant une co-infection VIH et VHC ( virus de l’hépatite C) non traitée, résidant neuf mois par an au Cambodge et hospitalisé au CHU Hôtel-Dieu de Nantes (France) pour bilan étiologique d’opacités radiologiques pulmonaires
Sur le plan biologique, le patient présentait une forte immunodépression avec une lymphopénie CD4 à 2,57% soit 10 par millimètre cube, une charge virale VIH à 5,2 log par millilitre, une charge virale VHC à 6,1 log UI par millilitre.

La recherche de l’antigène aspergillaire sérique par le test Platelia® Aspergillus (méthode ELISA) était positive (index 0,625 ; seuil = 0,5).
Le galactomannane est un polysaccharide entrant dans la constitution de la paroi des champignons du genre Aspergillus qui est largement utilisé pour le diagnostic de l’aspergillose invasive du patient immunodéprimé.
Ce test présente une bonne spécificité mais diverses causes de réactions croisées ont été rapportées, la plus connue étant l’exposition à certains antibiotiques notamment l’association pipéracilline-tazobactam. Des réactions croisées ont également été mises en évidence avec d’autres fungi comme Penicillium marneffei, Cryptococcus neoformans, Geotrichum capitatum, ou bien encore Histoplasma capsulatum.

Une fibroscopie bronchique avec lavage broncho-alvéolaire (LBA) à visée mycologique a été réalisée. L’examen direct du LBA s’est révélé négatif.
Les cultures mycologiques de ce LBA se sont positivées après 5 jours, avec apparition de nombreuses colonies blanches duveteuses dont l’examen microscopique a permis de mettre en évidence des filaments mycéliens réguliers, hyalins et septés de 1 à 2 microns de diamètre, stériles.

Les différentes étapes du diagnostic :

-  Evocation du diagnostic d’histoplasmose pulmonaire devant  :

  • la positivité de l’antigénémie galactomannane aspergillaire sur deux prélèvements consécutifs (index à 1,735 et 0,972) ;
  • la réalisation d’une biopsie d’un foyer alvéolaire du lobe supérieur droit sous scanner qui a montré de nombreuses levures bourgeonnantes par examen direct et coloration de Gomori-Grocott.

-  Confirmation du diagnostic par la biologie moléculaire
L’amplification et le séquençage des régions ITS1, 5,8S et ITS4 de l’ADN ribosomal, réalisés directement à partir de la biopsie pulmonaire à l’aide d’amorces panfongiques, ont permis l’identification d’Histoplasma capsulatum.
Cette technique présente l’intérêt de permettre un diagnostic rapide de l’agent pathogène, tout en évitant le risque infectieux inhérent à la manipulation de cultures de ces champignons hautement pathogènes.

-  Diagnostic mycologique après trois semaines
L’ensemble des cultures mycologiques se sont finalement avérées positives après trois semaines pour Histoplasma capsulatum, avec la présence de nombreuses macroconidies [1] échinulées à parois épaisses, typiques du genre Histoplasma, confirmant le diagnostic d’histoplasmose pulmonaire.

Evolution favorable sous traitement
Un traitement par amphotéricine B liposomale (3 mg par kg par jour) par voie intraveineuse a été démarré, relayé par de l’itraconazole (600 mg par jour pendant trois jours puis 400 mg par jour, per os). En outre, une trithérapie antirétrovirale a été introduite.

Après 15 jours de traitement, on notait une négativation de l’antigénémie galactomannane (index 0,436).

Après huit mois de traitement, l’évolution clinique et scannographique était favorable.

Et la sérologie à histoplasma ?
Une sérologie à Histoplasma est en effet disponible ; sa sensibilité est proche de 80 %, mais elle apparaît moins performante en cas d’immunodépression et notamment pour le diagnostic de l’histoplasmose disséminée du sujet séropositif pour le VIH, avec une positivité dans seulement 50 à 70% des cas.

Dans le cas clinique décrit précédemment, la sérologie était négative chez ce patient fortement immunodéprimé.

Tests de détection dans le sang et les urines de l’antigène circulant d’H. capsulatum
Il existe des tests de détection dans le sang et les urines de l’antigène circulant d’Histoplasma capsulatum mais qui ne sont disponibles qu’aux États-Unis.

  • Détection d’un antigène polysaccharidique par technique radio-immunologique. La sensibilité est meilleure dans les urines que dans le sérum, supérieure à 90 % dans l’histoplasmose disséminée, moyenne (40 %) dans les formes d’histoplasmoses chroniques ou limitées.
  • Détection de la fraction antigénique plus spécifique (70 kDa) par ELISA et Western Blot, avec une meilleure spécificité et une sensibilité identique.

Histoplasma capsulatum
L’agent infectieux responsable de l’histoplasmose est un champignon dimorphique encapsulé, Histoplasma capsulatum. Il existe sous sa forme filamenteuse dans le sol et produit des spores très résistantes à dissémination aérienne.

On distingue deux variétés, var. capsulatum et var. duboisii, de répartition géographique et de spectre anatomo-clinique très différents.

La variété capsulatum responsable de l’histoplasmose à petites formes, histoplasmose américaine ou maladie de Darling, a été décrite essentiellement sur le continent américain (centre et sud-est des Etats-Unis dans les états du Mississipi du Missouri et de l’Ohio, en Guyane et aux Caraïbes) mais également en Afrique équatoriale et Afrique du sud, en Nouvelle-Calédonie et en Asie du sud-est.

Les cas européens sont tous des cas d’importation. L’histoplasmose à Histoplasma capsulatum var. capsulatum est la plus fréquente et la plus redoutable des deux histoplasmoses. C’est la mycose opportuniste d’importation la plus fréquemment rencontrée en France métropolitaine. On compte plus d’une dizaine de nouveaux cas par an, issus des zones d’endémies. Un tiers des observations portent sur des sujets séropositifs pour le VIH.

La niche écologique de la forme filamenteuse est le sol, en particulier les terrains riches en azote apporté par les fientes d’oiseaux et le guano de chauves-souris dans les grottes.

Les facteurs de risque d’exposition sont représentés par les entretiens et nettoyages de poulaillers et les travaux d’excavation à l’origine d’aérosols de spores contaminantes. La porte d’entrée de l’infection est en effet respiratoire, par inhalation de spores jusqu’aux alvéoles pulmonaires.

RESOMYC : réseau de surveillance des mycoses exotiques en France

En France, la surveillance des mycoses exotiques s’est mise en place en 2003.

RESOMYC, est le Centre national de référence de la mycologie et des antifongiques. Son objectif, fixé par la Direction Générale de la Santé, est de répertorier les cas de mycoses invasives survenant en France. Le but de cette surveillance est d’améliorer les connaissances sur ces infections et donc d’arriver à une meilleure prise en charge.

RESOMYC est un serveur interactif où les données épidémiologiques sur les mycoses invasives survenant en France métropolitaine et dans les DOM-TOM sont mises à jour en temps réel et accessibles à tous les membres du Groupe d’Etude des Mycoses en France (GEMF).


Sources :
-  Contribution de la biologie moléculaire et de l’antigénémie galactomannane aspergillaire au diagnostic de l’histoplasmose
S. Pineau, J.-P. Talarmin, F. Morio, O. Grossi, D. Boutoille, F. Léauté, P. Le Pape, F. Gay-Andrieu, M. Miegeville, F. Raffi
Médecine et Maladies Infectieuses, Volume 40, Issue 9, September 2010, Pages 541-543
-  Institut Pasteur  : RESOMYC
-  Institut Pasteur  : CNRMA CNR de la Mycologie et des Antifongiques (CNRMA)

Pour en savoir plus :
-  sante-univ-nantes  : Histoplasmose
-  infectiologie.com  : Histoplasmoses
Olivier Lortholary
Service des Maladies Infectieuses et Tropicales, Hôpital Necker, Université Paris V
-  Femmes et sida  : Histoplasmose chez les patients infectés par le VIH : une étude guyanaise
-  Femmes et sida  : Coinfection histoplasmose-VIH en France métropolitaine


[1] Conidie, microconidie, macroconidie, conidiophore : Terme général désignant une spore issue de la multiplication végétative d’un champignon et produite au niveau d’une tache sporulante. Certains champignons produisent 2 types de conidies : des conidies de grande taille ou macroconidies et des conidies de petite taille ou microconidies. Les conidies sont supportées et produites par les hyphes mycéliennes spécialisées ou conidiophores.

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