Infection à VIH et grippe A (H1NI) 2009

Publié le 18.10.2010 | par Patricia Fener

Il apparaît que le taux de séroconversion au virus de la grippe H1N1 2009, chez les patients infectés par le VIH, est faible. La vaccination est donc recommandée dans cette population afin de diminuer l’incidence et la sévérité de cette infection virale. Une étude sur ce sujet a été présentée à Boston (Etats-Unis), lors de la 50th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC) qui s’est déroulée du 12 au 15 septembre 2010.

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Un taux de séroconversion de 14,8%
Une étude menée sur 257 patients infectés par le VIH a permis de montrer que le taux de séroconversion au virus de la grippe H1N1 2009 (virus influenza A/H1N1 atypique d’origine porcine), également appelé A(H1N1)v, est faible (14,8 %) et correspond à celui de la population générale.

Une personne est considérée comme ayant été infectée par le virus de la grippe A (H1N1) 2009 lorsque le taux d’anticorps IHA [1] est supérieur au 1/40ème.

La séroconversion est indépendante du taux de lymphocytes CD4 et de la charge virale.

Il semble donc, d’après les données de cette étude, que 85,2 % des personnes VIH+ sont à risque d’être infectées par le virus de la grippe A (H1N1) 2009. La vaccination est donc recommandée dans cette population selon des modalités précisées en France par le Haut comité de santé publique (HCSP) et le rapport d’experts dirigés par le Pr Yeni.

Les différents virus de la grippe saisonnière
La grippe saisonnière est une infection virale aiguë provoquée par un virus grippal. Les virus causant la grippe sont de 3 types : il s’agit des Influenzavirus A, B et C qui font partie de la sous famille des Orthomyxovirus. Les virus A et B sont à l’origine des épidémies saisonnières mais seul le virus A peut être responsable de pandémies. Le virus C occasionne des cas sporadiques. Les virus grippaux se caractérisent par leurs fréquentes mutations. Les différences entre ces virus sont liées aux 2 protéines qui constituent leur enveloppe.

La nature antigénique des protéines "hémagglutinine" et "neuraminidase" détermine des sous-types de virus :
Les influenzavirus de types A et B présentent une variation antigénique importante au niveau de 2 protéines de la capside : l’hémagglutinine et la neuraminidase (ce qui n’est pas le cas du virus C, qui est antigéniquement stable).
Pour le virus Influenza de type A, une quinzaine de variations antigéniques de l’hémagglutinine (notées Hm, avec m compris entre 1 et 15) et au moins neuf types de neuraminidase (notés Nn, avec n compris entre 1 et 9) ont été mis en évidence à ce jour. Ainsi, la détermination du type antigénique d’hémagglutinine et de neuraminidase pour un isolat viral donné permet d’en établir le sous-type, qui sera dénommé HmNn.

Chez l’Homme, trois sous-types d’hémagglutinine (H1,H2,H3) et deux sous-types de neuraminidase (N1, N2) ont été identifiés, et ce notamment dans les combinaisons A(H1N1) et A(H3N2), qui correspondent à des souches virales impliquées dans les épidémies saisonnières.

La grippe A (H1N1) 2009 est due à un « nouveau » virus qui se transmet d’homme à homme et qui résulte de phénomènes de recombinaisons à partir de virus porcin, humain et aviaire. Ce virus est différent du virus H1N1 de grippe saisonnière, virus d’origine humaine qui circule habituellement.

Les recommandations du Haut comité de santé publique (HCSP)
La campagne de vaccination contre la grippe saisonnière est lancée en France depuis le 25 septembre 2010.

Pour la saison grippale 2010-2011, deux catégories de vaccins contre la grippe sont disponibles en France :
- Des vaccins trivalents vis-a-vis de la grippe saisonnière.
Pour la saison 2010-2011, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a recommandé que la souche H1N1 2009 pandémique soit incluse dans la composition des vaccins contre la grippe de l’hémisphère Nord et de l’hémisphère Sud qui comporteront les souches :

  • A/California/7/2009 (H1N1) like virus qui est une souche différente de celle du vaccin de la grippe saisonnière 2009-2010 et proche de la souche des vaccins de la grippe pandémique A(H1N1)2009 ;
  • A/Perth/16/2009 (H3N2) qui est une nouvelle souche par rapport au vaccin de la grippe saisonnière 2009-2010 ;
  • B/Brisbane/60/2008 qui est une souche inchangée par rapport au vaccin de la grippe saisonnière 2009-2010.

- Des vaccins monovalents contre la grippe A(H1N1)2009, principalement avec adjuvants.

Pour les personnes âgées de 6 mois et plus infectées par le VIH, quels que soient leur âge et leur statut immuno-virologique, le HCSP recommande la vaccination avec le vaccin trivalent (1 dose) qui les protégera contre le virus A(H1N1)v, le virus A(H3N2) responsable de la grippe de Brisbane et arrivé en Europe au cours de la saison 2008-2009, et l’Influenzavirus de type B.

Les recommandations du groupe d’experts
Les signes cliniques cliniques liés aux virus de la grippe saisonnière classique et au variant A (H1N1) sont les mêmes, ce qui conduit à envisager de façon indistincte la grippe saisonnière classique et celle due au variant A (H1N1).

La grippe saisonnière n’est pas plus fréquente chez les sujets infectés par le VIH mais elle peut entraîner des manifestations cliniques plus prolongées et, chez certains patients, augmenter le risque de complications et de mortalité.
L’introduction des multithérapies a été associée à une réduction des hospitalisations qui restent cependant à un niveau comparable à celui d’autres groupes à haut risque.

L’immunogénicité de la primovaccination antigrippale est plus faible que dans la population générale, en particulier chez les patients ayant un taux de CD4 inférieur à 200 par mm3 ou une charge virale VIH élevée. Les données concernant l’efficacité clinique du vaccin sont peu nombreuses mais en faveur d’une efficacité du vaccin.

L’infection grippale, comme la vaccination antigrippale, peut être responsable d’une élévation transitoire et modérée de la charge virale VIH, sans modification significative du nombre de lymphocytes CD4. Malgré ses limites, la vaccination antigrippale annuelle est donc recommandée en cas d’infection par le VIH.

La vaccination contre le virus pandémique A (H1N1)v a été recommandée de façon prioritaire chez tous les patients infectés par le VIH. Après la campagne de vaccination réalisée lors de l’épidémie 2009-2010, il apparaît que le vaccin administré avec l’adjuvant s’est avéré plus immunogène que le vaccin sans adjuvant dans cette population, quels que soient le taux de CD4 et le niveau de charge virale VIH. Les deux vaccins étaient bien tolérés, sans impact à court terme, ni sur la charge virale VIH ni sur le taux de CD4.

Les modalités d’instauration d’un traitement antiviral
Chez les patients infectés par le VIH et présentant au moins une caractéristique de plus grande vulnérabilité :
- absence de traitement antirétroviral ;
- taux de CD4 inférieur à 500 par mm3 ;
- existence de comorbidités dont l’obésité, le tabagisme ;
- des conditions socio-économiques difficiles, notamment un habitat avec une grande promiscuité, ou en cas d’incarcération ;
l’évocation d’un diagnostic possible de grippe en raison de l’existence d’un syndrome respiratoire aigu brutal, associant une fièvre supérieure ou égale à 38 °C et des signes respiratoires (toux ou dyspnée), doit conduire à la prescription d’un traitement empirique par inhibiteur de la neuraminidase, oseltamivir (1 gélule à 75 mg 2 fois par jour chez l’adulte) ou zanamivir (2 inhalations de 5 mg deux fois par jour chez l’adulte) pour une durée prévisionnelle de 5 jours. Un traitement plus long (10 jours) est justifié au cours des formes sévères et chez les patients très immunodéprimés (CD4 inférieurs à 200 par mm3).

Ces modalités thérapeutiques sont susceptibles d’être modifiées selon l’évolution de la sensibilité des souches virales aux antiviraux, qui mérite d’être régulièrement surveillée.

Les patients infectés par le VIH sans ces facteurs de risque ne relèvent d’un traitement antiviral spécifique que s’ils présentent une forme jugée sévère par le praticien.

La mise en place de ce traitement doit être la plus précoce possible (et alors volontiers proposée par un praticien généraliste) mais ne doit cependant pas être récusée en cas de formes graves au-delà de 48 heures de symptômes qui nécessitent, en outre, le recours à l’hospitalisation. Les cas traités en ambulatoire justifient une surveillance pour s’assurer de l’absence d’aggravation dans les 48 h suivant la consultation.

Un tableau clinique atypique ou sévère justifie un recours hospitalier rapide pour la réalisation d’examens complémentaires (dont un prélèvement nasal, pour affirmer ou infirmer le diagnostic de grippe), l’évaluation de la gravité, la décision de mise en route d’un traitement antiviral spécifique et la recherche d’une complication ou d’une affection non grippale.

Les dernières données de l’Institut de veille sanitaire (InVS) sur l’activité de la grippe
En France métropolitaine, la surveillance épidémiologique de la grippe dans la communauté est assurée par le réseau des Groupes régionaux d’observation de la grippe (Grog) et le réseau Sentinelles de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm).

Pour la semaine 40 (du 4 au 10 octobre 2010), le taux d’incidence des consultations pour grippe clinique à partir des données du réseau unifié (données conjointes du réseau des Grog et Sentinelles) est de 47 cas pour 100 000 habitants, stable par rapport à la semaine passée.

Pour le réseau Sentinelles et le Réseau des Grog, les incidences de consultations sont en augmentation mais à des niveaux habituels pour la saison.

Le réseau des Grog a identifié un virus grippal A(H1N1)2009 en semaine 39 et un virus de type C en semaine 40.



Source :
-  Seroprevalence of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza in HIV-infected Individuals.
Kok J et coll.
50th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (Boston) : 12-15 septembre 2010.
-  sante-sports.gouv  : Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH.
-  HCSP  : Avis relatif à la stratégie vaccinale grippe pour la saison 2010-2011
-  Amélie  : la vaccination contre la grippe saisonnière
-  WHO  : Recommended viruses for influenza vaccines for use in the 2010-2011 northern hemisphere influenza season
-  InVS  : Bulletin hebdomadaire de surveillance de la grippe saisonnière

Pour en savoir plus :
-  sante.gouv  :info’ pandémie grippale


[1] Les anticorps induits sont principalement dirigés contre la protéine HN (anticorps neutralisants et anticorps inhibant l’hémagglutination – ou IHA)

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