Infection à VIH : relation entre inflammation, perte osseuse et risque cardiovasculaire

Publié le 14.12.2011 | par Patricia Fener

Chez les patients infectés par le VIH, il existe une association significative entre la perte osseuse et un événement cardiovasculaire. La survenue de ces deux comorbidités est plus précoce que dans la population générale et s’explique par une activation du système RANK/RANK ligand/ ostéoprotégérine.

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VIH et inflammation, ostéoporose, athérome ;Wikimedia commons

Une étude réalisée sur la cohorte ANRS CO3 Aquitaine

Il s’agit de patients adultes infectés par le VIH et suivis dans des structures hospitalières de la région Aquitaine.

Le recrutement des patients s’est fait à partir d’une étude transversale (étude TISSOS), conduite au sein d’un échantillon représentatif de cette cohorte pour estimer la prévalence de la déminéralisation osseuse.

Les personnes intégrées dans l’étude sont celles pour lesquelles on disposait à la fois des résultats de densité minérale osseuse (DMO) au niveau du rachis lombaire et du col fémoral obtenus par ostéodensitométrie biphotonique (DEXA) et des données de suivi cardio-vasculaire.

Des variables d’intérêt répondant à des définitions précises

- La minéralisation osseuse :
L’ostéoporose est définie selon les recommandations de l’Organisation mondiale de la santé(OMS) à partir des résultats de la DEXA (T-score inférieur ou égal à -2,5 DS).

La Haute autorité de santé (HAS) décrit l’ostéoporose comme "une maladie diffuse du squelette caractérisée par une faible masse osseuse et une détérioration de la micro-architecture du tissu osseux, responsables d’une fragilité osseuse, donc d’une augmentation du risque de fracture".

- Un événement cardiovasculaire
Celui-ci est défini par :

  • le diagnostic d’une pathologie cardiovasculaire (angor, infarctus du myocarde, sténose coronaire, cardiopathie ischémique, accident vasculaire cérébral ischémique, artériopathie des membres inférieurs, artérite, sténose de l’aorte) ;
  • une exposition à un traitement à visée cardiovasculaire (inhibiteurs de l’enzyme de conversion, inhibiteurs calciques, vasodilatateurs/anti-ischémiques, anti-agrégants plaquettaires, anti-arythmiques, cardiotoniques, anti-angoreux, hypolipémiants dans un contexte de prévention de récidive des accidents ischémiques).

Une association significative entre l’existence d’un antécédent d’événement cardiovasculaire et d’une ostéoporose

Le groupe constitué comprenait 626 patients avec les caractéristiques suivantes :
- cent soixante-sept (26,6%) sont des femmes dont 41 (25%) sont ménopausées ;
- l’âge médian est de 44 ans ;
- près d’un patient sur deux (48,7%) est tabagique ;
- la durée médiane de l’infection à VIH au moment de la mesure de la DMO est de 12,7 ans ;
- 140 patients sont au stade SIDA (existence d’une infection opportuniste ou taux de CD4 inférieur à 200 par mm3) ;
- 592 patients (94,6%) sont sous traitement antirétroviral combiné hautement actif (HAART) avec une charge virale médiane inférieure à 40 copies par millilitre (indétectable) ;
- le taux médian de lymphocytes CD4 est de 506 par mm3 ;
- un événement cardiovasculaire a été diagnostiqué chez 57 patients (9,1%) ;
- une ostéoporose a été mise en évidence chez 194 (31%) patients et une ostéopénie chez 320 (51,1%).

Le rôle central du système RANK/RANK ligand/ ostéoprotégérine

- Le RANK (receptor activator of nuclear factor kappa B) fait partie de la famille des récepteurs du facteur de nécrose tumorale (TNF). C’est une protéine exprimée par les ostéoclastes, les lymphocytes T activés, les cellules dendritiques, les cellules endothéliales et les cellules musculaires lisses.

- Le RANK ligand (RANKL) est l’agoniste du récepteur RANK. Il peut stimuler la fusion, l’activation et la survie des ostéoclastes et semble essentiel à la différenciation des ostéoclastes via son récepteur RANK localisé sur la membrane de ces cellules.
Sa sécrétion est stimulée par les gluccorticoïdes, la parathormone et les cytokines pro-inflammatoires comme les interleukines 1 et 6 et le TNF alpha.

- L’ostéoprotégérine inhibe le RANKL. Elle joue donc un rôle dans la régulation de la formation et de la dégradation osseuse. Elle intervient également au niveau des cellules endothéliales et musculaires lisses du système vasculaire dans les phénomènes inflammatoires liés au développement de l’athérosclérose et des calcifications vasculaires.

Une activation immune chronique et aberrante des patients VIH+ sous HAART

- Cette activation immune qui participe à la survenue précoce de la perte osseuse et des événements cardiovasculaires est multifactorielle avec notamment mise en cause :

  • de l’infection par le VIH (réplication virale ou protéines virales) ;
  • des phénomènes d’homéostasie lymphocytaire en réponse à la déplétion lymphocytaire T ;
  • des réactivations virales (cytomégalovirus et virus d’ Epstein-Barr) ;
  • des co-infections par les virus des hépatites ;
  • de la translocation microbienne (stimulation des récepteurs TLR "Toll-like receptor" par les liposaccharides bactériens ;
  • des processus d’auto-immunité.

La création d’un environnement inflammatoire

L’activation immune chronique crée un environnement inflammatoire par la sécrétion de cytokines pro-inflammatoires (interleukine-1, interleukine-6, facteur de nécrose tumorale alpha), la surexpression du RANK ligand à la surface des ostéoblastes, des lymphocytes T activés, des lymphocytes Th17, des cellules endothéliales et par l’augmentation de la libération de la forme soluble du RANKL.

Au niveau vasculaire, l’interaction RANK/RANKL favorise l’expression de protéines d’adhésion (VCAM-1 et ICAM-1) à la surface des cellules endothéliales, entraînant ainsi une augmentation de la perméabilité vasculaire, avec pour finalité la constitution de plaques d’athérome.

Au niveau osseux, les phénomènes d’ostéoclastogenèse sont augmentés. La protéine de surface gp 120 du VIH stimule ce processus de perte osseuse via l’expression de RANKL.

Cette étude montre une association significative entre la perte osseuse et la pathologie cardiovasculaire due à l’activation par les protéines virales de RANKL. Pour le praticien, une prise en charge de prévention individualisée des sujets touchés par l’une de ses deux comorbidités semble donc s’imposer.


Source

1. N. Mehsen, I. Pellegrin, S. Lawson-Ayai. Ostéoporose et événement cardio-vasculaire chez les patients infectés par le VIH : existe-t-il une relation ? Réalités en rhumatologie. 38(Octobre 2011):6-10.

2. Cazanave C, Dupon M, Lavignolle-Aurillac V, et al. Reduced bone mineral density in HIV-infected patients : prevalence and associated factors. AIDS. 2008 ;22:395-402.

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