Kératite à Candida albicans au cours de l’infection à VIH

Publié le 23.11.2010 | par Patricia Fener

L’ulcération de la cornée par une levure de l’espèce Candida albicans peut être considérée comme une infection opportuniste chez les personnes infectées par le VIH. Un article publié dans la revue « Clinical ophtalmology » rapporte le cas d’une patiente VIH+ dont l’importance de l’atteinte cornéenne a nécessité la réalisation d’une greffe.

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VIH, kératite, Candida albicans, kératomycose ; Wikimedia commons ; GNU Free Documentation License

Une symptomatologie associant douleurs oculaires et baisse de l’acuité visuelle pouvant aller jusqu’à la cécité
Il s’agit d’une femme de 36 ans, se présentant à l’hôpital pour une douleur intense de l’œil droit avec baisse de l’acuite visuelle depuis 24 heures. Elle rapporte la notion d’une projection oculaire d’un liquide de nettoyage domestique.

Le taux de lymphocytes CD4 est de 137 par mm3 et la charge virale du VIH supérieure à 4 millions copies par millilitre. Un traitement antirétroviral est démarré avec TRUVADA® (ténofovir et emtricitabine) et KALETRA® (lopinavir/ritonavir).

L’examen clinique met en évidence un écoulement muco-purulent de l’œil droit accompagné d’un œdème de la cornée avec un ulcère central mesurant 1,5 mm sur 1mm, associé à un hypopion.

Des frottis cornéens sont effectués et un traitement local associant un antibiotique (ciprofloxacine 0.3%) et de l’atropine est initié.

Il est communément admis que toute suppuration cornéenne est considérée a priori d’origine bactérienne, rarement virale, exceptionnellement parasitaire ou mycosique.

Les prélèvements cornéens ne mettent pas en évidence de microorganisme.

L’examen direct du grattage cornéen après coloration des frottis au May Grünwald Giemsa (MGG) peut montrer dans 35 à 95% des cas des filaments mycéliens.

Dix jours plus tard les symptômes s’aggravent avec une réduction de l’acuité visuelle limitée à la perception des mouvements des mains devant les yeux. L’examen ophtalmologique montre un ulcère d’1mm de diamètre et les cultures mettent en évidence une levure du genre Candida et de l’espèce Candida albicans sensible à l’amphotéricine B.

Le diagnostic de kératite mycosique est posé, et un décollement de la formation fibrineuse est réalisé avec traitement par kétaconazole. Malheureusement l’ulcère s’agrandit et nécessite le remplacement de kétaconazole par de l’amphotéricine B par voie intraveineuse. L’évolution s’aggrave malgré cela vers une perforation de la cornée qui nécessite une greffe de cornée par technique de kératoplastie pénétrante.

Un diagnostic souvent tardif en raison d’une évolution lente et d’une présentation proche des infections bactériennes
Les diagnostics de kératites infectieuses les plus souvent évoqués sont les kératites d’origine virale (virus varicelle-zona et herpes simplex virus).

Le risque relatif de présenter une ulcération cornéenne est de 8,8 chez les patients VIH positifs comparés à des individus VIH négatifs.

Quelques signes cliniques caractéristiques à l’examen ophtalmologique peuvent orienter le diagnostic de kératite fongique :
- un aspect blanc mat de la cornée ;
- des infiltrats autour de la lésion avec des bords irréguliers et surélevés ;
- une nécrose stromale en regard de la lésion ;
- la présence de lésions satellites ;
- l’existence d’un hypopion (collection purulente dans la chambre antérieure de l’œil).

Des facteurs de risque clairement identifiés :
- un âge avancé ;
- l’existence de pathologies oculaires préexistantes ;
- un antécédent de corps étranger intraoculaire ;
- la notion de chirurgie de la cornée ;
- un état de kératite chronique ;
- l’utilisation de corticostéroïdes ;
- un état d’immunodépression.

Un pronostic souvent péjoratif
Malgré d’importants progrès thérapeutiques, le pronostic des kératites d’origine mycosique reste assez péjoratif par rapport aux abcès bactériens. La greffe de cornée est souvent nécessaire.

Il faut retenir que les signes cliniques sont trompeurs et l’étiologie fongique relativement peu évoquée en première intention. Il apparaît donc nécessaire chez les patients immunodéprimés d’envisager rapidement un nouveau prélèvement, éventuellement une biopsie lorsque le traitement antibiotique est en échec.



Source :
-  Candida albicans keratitis in an immunocompromised patient.
Hassan HM, Papanikolaou T, Mariatos G, Hammad A, Hassan H.
Clin Ophthalmol. 2010 Oct 21 ;4:1211-5.

-  Clinical Characteristics and Outcome of Candida Keratitis
Regina L. Sun, Dan B. Jones, Kirk R. Wilhelmus
American Journal of Ophthalmology, Volume 143, Issue 6, June 2007, Pages 1043-1045.e1

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