L’infection à VIH chez la femme ; des spécificités à prendre en compte

Publié le 07.02.2012 | par Patricia Fener

Les femmes infectées par le VIH ont des besoins et des attentes spécifiques en matière de grossesse, de contraception et de prise en charge des complications liées au VIH et au traitement antirétroviral. L’objectif est de les aider à vivre le plus naturellement possible leur vie de femme confrontée au VIH. Le Professeur Dominique Salmon de l’Unité fonctionnelle "Médecine interne et centre de référence des maladies rares" de l’Hôpital Cochin (Paris) fait le point sur cette problématique sur le portail médical Univadis.

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VIH, femme ;Wikimedia commons “Three Ages of Woman” Gustav Klimt

En 2011, en France, les femmes porteuses du VIH constituent environ 31 % des patients séropositifs pour le VIH

Tous les âges sont représentés :
- des adolescentes contaminées par voie materno-fœtale ou lors des premiers rapports sexuels ;
- des femmes en âge de procréer ;
- jusqu’aux femmes ménopausées qui vont devoir vieillir avec le VIH.

De façon plus générale générale, il s’agit d’une femme contaminée par voie hétérosexuelle, française dans 30 % des cas et d’origine migrante dans 70 % des cas et âgée de 40 à 50 ans.

L’infection par le VIH chez la femme se caractérise par un dépistage tardif

Surtout chez les femmes âgées, contaminées dans les années 1985 par transfusion et pour lesquelles l’infection à VIH est dépistée lors d’un acte chirurgical.

Les femmes africaines qui ont peur du rejet que risque d’entrainer la découverte de leur séropositivité, sont également dépistées tardivement, souvent à l’occasion d’une grossesse.

Le VIH est à prendre en considération dans toutes les étapes de la vie d’une femme

La grossesse

L’encourager lorsqu’il y a un désir d’enfant, et mettre en garde sur l’existence d’une diminution plus précoce de la fertilité

Actuellement, les femmes VIH+ peuvent mener leur grossesse à terme sans risque, moyennant le suivi de recommandations :
- maintenir le traitement antirétroviral lorsqu’il permet de contrôler l’infection ;
- introduire le traitement antirétroviral dès le 2e trimestre de la grossesse afin d’obtenir une charge virale indétectable dès le début du 3e trimestre et à l’accouchement chez les femmes non traitées avant la grossesse ;
- autoriser l’accouchement par voie basse si la charge virale est strictement indétectable (environ 50 % des grossesses actuellement), sinon procéder à une césarienne ;
- instaurer un traitement antirétroviral chez le nouveau-né pendant un mois après sa naissance par une monothérapie si sa mère à une charge virale indétectable, ou par une trithérapie antirétrovirale si la charge virale VIH de la mère est détectable ;
- contre-indiquer l’allaitement car il persiste un risque théorique de transmission du VIH, même si la charge virale est indétectable. Dans les pays en voie de développement, devant ce risque très faible et la difficulté à se procurer du lait maternisé, l’allaitement reste conseillé, sous couvert d’antirétroviraux chez la mère (voire chez l’enfant).

La contraception

Attention aux interactions entre contraceptifs oraux et antirétroviraux

Les résultats de l’essai clinique HPTN 052 réalisé sur 1 763 couples sérodifférents en Afrique, Asie et Amérique du Nord et du Sud, démontrent que la mise sous traitement précoce d’une personne infectée peut réduire de plus de 96 % le risque de transmission du VIH à son partenaire séronégatif. Ce constat a conduit à débuter de plus en plus tôt le traitement antirétroviral et à envisager la question de la contraception.

Outre le préservatif masculin, il existe des préservatifs féminins (diaphragme, spermicides..), le stérilet et les contraceptifs oraux pour lesquels il existe un risque d’interactions avec les antirétroviraux. Il est conseillé d’ éviter les pilules minidosées car en inhibant le cytochrome P450, certains antirétroviraux vont métaboliser plus vite les contraceptifs oraux et diminuer leur efficacité. Le stérilet est une option à considérer pour les femmes ayant un équilibre immunovirologique correct permettant d’éviter un risque infectieux.

La ménopause

Elle survient plus précocément dans la vie de la femme et il faut en tenir compte dans le projet de grossesse

La fécondité diminue rapidement après 38 ans et la ménopause survient souvent 3 à 4 ans avant celle des femmes non infectées par le VIH.

La prise en charge des troubles liés à la ménopause se pose si les femmes ont des symptômes gênants et il faut garder à l’esprit que le risque de cancer est plus élevé dans cette population.

Une efficacité et une tolérance des traitements antirétroviraux comparables à celles retrouvées chez les hommes

Les nausées, les lipodystrophies (en particulier l’augmentation de volume abdominal et des seins) sont plus souvent rapportées chez les femmes que chez les hommes et semblent beaucoup plus mal vécues.

Des comorbidités liées au traitement à long terme et au VIH

La fréquence, la persistance et les risques de récidive des lésions à Human Papilloma Virus (HPV) sont très importants chez la femme infectée par le VIH.

Le risque de lésions précancéreuses du col de l’utérus, voire du vagin ou de la vulve est beaucoup plus élevé que chez les femmes séronégatives. Il est indispensable d’exercer une surveillance gynécologique de ces patientes au moins annuelle chez la femme VIH+ qui présente des lésions à HPV, voire biannuelle si le bilan immunovirologique est mauvais. Cette surveillance ne doit pas uniquement se limiter au col mais s’étendre au vagin, à la vulve, au périnée et à l’anus.

Le risque d’infarctus augmente lui aussi de façon importante chez les femmes séropositives à partir de 65 ans par rapport aux femmes séronégatives, la prévalence du tabagisme étant très importante dans cette population.

L’ostéoporose et ses complications fracturaires sont plus fréquentes, surtout à partir de la ménopause.

Une longue durée d’exposition aux virus des hépatites augmente le risque d’évolution vers la cirrhose.

L’objectif est de réduire ces complications en incitant les femmes à supprimer au maximum les addictions (tabac et alcool) et en leur recommandant la pratique d’un exercice physique régulier (au moins 2 fois par semaine).

Le risque de dépression est important

La séropositivité est en effet un facteur d’isolement, au sein du couple, de la famille et du milieu professionnel.

Ce constat soulève le besoin de lieux (associations, groupes de paroles) où échanger, se rencontrer, s’apporter mutuellement des solutions pour résoudre certains problèmes.

Les femmes confrontées au VIH ont des besoins et des attentes spécifiques et développent des complications qu’il faut prendre en compte pour leur permettre de vivre et de continuer à faire des projets.


Source

1. Consultez les dernières actualités médicales sur univadis®. Available at : http://www.univadis.fr/medical_and_.... Consulté février 7, 2012.
2. Salmon D, Bani-Sadr F, Loko M-A, et al. Insulin resistance is associated with a higher risk of hepatocellular carcinoma in cirrhotic HIV/HCV-co-infected patients : Results from ANRS CO13 HEPAVIH. Journal of Hepatology. 2011. Available at : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/.... Consulté février 7, 2012.
3. Hessamfar-Bonarek M, Morlat P, Salmon D, et al. Causes of death in HIV-infected women : persistent role of AIDS. The « Mortalité 2000 & 2005 » Surveys (ANRS EN19). Int J Epidemiol. 2010 ;39(1):135-146.

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