La coccidioïdomycose, une infection opportuniste à haut risque chez le patient séropositif mal contrôlé

Publié le 18.01.2011 | par Claire Criton

La coccidioïdomycose est une mycose endémique en augmentation dans le Sud-Ouest des États-Unis, et en Amérique centrale et du Sud. En France, les cas rapportés sont uniquement des cas d’importation. Il faut savoir y penser devant un tableau d’infection pulmonaire sévère et un séjour récent en zone d’endémie chez une patient séropositif, car il sera plus susceptible de faire une forme grave disséminée.

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Répartition géographique de la coccidioïdomycose ; Wikimedia commons ; Creative Commons Attribution 2.5 Generic license

La coccidioïdomycose, une mycose d’importation en augmentation

La coccidioïdomycose est infection fongique encore dénommée Valley fever, San Joaquin fever ou encore desert rheumatism.

Cette mycose est endémique dans le Sud-Ouest des États-Unis, mais également en Amérique centrale et du Sud (Nord du Mexique, Venezuela et Argentine).

Les zones arides du Sud-Ouest des États-Unis (Californie, l’Arizona du Sud, Sud du Nouveau-Mexique et Est du Texas) caractérisées par de faibles précipitations, de hautes températures, une basse altitude et un sol alcalin sont des zones de plus forte endémicité.

Son incidence aux États-Unis est en augmentation ces 15 dernières années (150 000 à 300 000 nouveaux cas de primo-infection/an).

L’explication est multifactorielle :
- augmentation de la population dans les zones d’endémie et notamment des sujets immunodéprimés susceptibles de développer une maladie symptomatique parfois sévère ;
- amélioration des outils diagnostiques, comme la biologie moléculaire, permettant une meilleure identification des cas ;
- arrive massive de personnes non immunes venant prendre leur retraite dans des régions ensoleillées, mais endémiques.

Comme d’autres mycoses endémiques aux États-Unis (histoplasmose à Histoplasma capsulatum var. capsulatum et blastomycose à Blastomyces dermatitidis), la Coccidioïdomycose représente un réel problème de santé publique national. En effet, 50 % au moins des personnes exposées développent une infection essentiellement pulmonaire et près de 25 % de ces infections nécessitent une hospitalisation.

En France, les cas rapportés sont uniquement des cas d’importation provenant des zones d’endémie.

Une contamination par inhalation de poussières du sol contaminées

Cette mycose endémique résulte de l’inhalation d’arthrospores de Coccidioides dont la distinction en deux espèces, Coccidioides immitis et Coccidioides posadasii, est récente. Exceptionnellement, elle peut résulter d’une souillure de plaies. Les catastrophes naturelles comme les ouragans et tremblements de terre, le camping, les travaux de construction et activités de loisir dans le désert, sont des facteurs de risque bien connus de contamination. Le réservoir de la maladie est représenté par le sol avec un rôle possible des rongeurs infectés comme facteur de dissémination.

Une primo-infection asymptomatique le plus souvent

Dans la majorité des cas (50 à 75 %), la primo-infection est asymptomatique ou se présente sous la forme d’une pneumopathie communautaire aiguë ou subaiguë, limitée, sans spécificité et spontanément résolutive.

Les premiers symptômes surviennent généralement une à trois semaines après la contamination.

Trois formes cliniques peuvent s’observer :
- une forme respiratoire avec une toux sèche ou productive, une douleur pleurale ;
- une méningite aiguë, des abcès cutanés et sous-cutanés et des lésions osseuses ;
- une mycose pulmonaire résiduelle avec formation de cavités à parois fines, en périphérie des lobes inférieurs et visibles sur un cliché radiologique.

Des manifestations cutanées peuvent exister :
- éruption cutanée morbilliforme touchant le tronc et les extrémités au début de la maladie ;
- érythème noueux ou érythème polymorphe pouvant apparaître à n’importe quel moment d’une période allant de quelques jours à 3 semaines après le début des symptômes respiratoires (réaction d’hypersensibilité).

Les complications sont de deux types :
- pulmonaires chroniques chez 5% des patients ayant présenté un infiltrat pulmonaire ;
- dissémination par voie hématogène chez 1% des malades infectés. Les individus immunodéprimés (patients séropositifs pour le VIH) sont plus susceptibles de développer une forme disséminée. La dissémination se fait par voie hématogène et lymphatique avec un tropisme préférentiel pour la peau, le tissu lymphatique et l’appareil musculosquelettique.

L’atteinte pulmonaire est nodulaire et/ou cavitaire ou infiltrative diffuse.

Une sur-incidence de formes disséminées chez les patients VIH

Avant l’avènement des multithérapies (HAART), Coccidioïdomycose était une infection opportuniste majeure chez les patients VIH vivant en zone d’endémie. La mortalité pouvait atteindre 40 à 85 %. Avec l’arrivée des multithérapies, les formes symptomatiques sévères sont moins nombreuses mais il existe toujours une sur-incidence de formes disséminées avec des atteintes essentiellement méningées, cutanées et/ou ganglionnaires et exceptionnellement ostéoarticulaires.

En zone d’endémie, la coccidioïdomycose demeure l’une des causes les plus fréquentes de mortalité chez les patients infectés par le VIH.

En zone d’endémie, un risque important en cas d’infection à VIH mal contrôlée

Chez les patients vivant en zone d’endémie et présentant un taux de CD4 bas (inférieur à 250 cellules/μl), le risque de faire une forme sévère de coccidioïdomycose est important.

A propos d’un cas fatal de coccidioïdomycose importé en Inde

Un homme séropositif pour le VIH, âgé de 31 ans, mécanicien, originaire de Andhra Pradesh en Inde, a séjourné en Arizona en été 2006. Il conduisait des tracteurs près de Phoenix dans un environnement poussiéreux.

La toux, la fièvre et des difficultés respiratoires depuis plus d’un mois ont motivé son hospitalisation. Le diagnostic de coccidioïdomycose a rapidement été porté.

Malgré un traitement par amphotéricine B et fluconazole par voie orale, ce patient est décédé rapidement d’une forme disséminée après son retour en Inde.

Etablir le diagnostic par culture, histologie, sérologie et biologie moléculaire

Les Coccidioides sont des champignons dimorphiques présents dans les tissus de l’homme et des rongeurs sous forme de parasites nommés sphérules de 20 à 80 μm de diamètre, à parois épaisses remplis d’endospores (1 à 4 μm). Dans la nature, sur le sol des zones d’endémie ou en culture, il est sous forme filamenteuse.

Plusieurs techniques peuvent servir au diagnostic :

- la culture à partir des expectorations ou autres exsudats, mais sa sensibilité est faible. Elle est à très haut risque de contamination pour les personnels de laboratoire. Il est donc indispensable d’informer le laboratoire lorsque l’on suspecte une coccidioïdomycose, afin de prévenir tout risque de maladie professionnelle ;

- le test à l’exo antigène, qui consiste à mettre en évidence des antigènes spécifiques solubles à l’aide d’anticorps anticoccidioïdosiques dans les cultures ;

- l’analyse en biologie moléculaire qui permet aussi le diagnostic d’espèce. Il s’agit d’une amplification génomique utilisant des primers spécifiques de chacune des deux espèces, soit d’un séquençage. La sensibilité et la spécificité de la biologie moléculaire sont proches de 100 %.

- l’examen histologique qui poser le diagnostic de certitude si l’on visualise des sphérules avec endospores. Au cours du sida, les réactions inflammatoires sont souvent moins intenses à l’instar de ce qui est observé au cours des autres granulomatoses comme la tuberculose ou l’histoplasmose.

- la sérologie qui repose sur un test d’immunodiffusion en gélose ou de fixation du complément. Elle est surtout utilisée pour surveiller la maladie sous traitement. L’absence de décroissance du titre d’anticorps (AC) au cours du traitement est de mauvais pronostic. Mais il existe des faux négatifs en cas d’infection aiguë ou de déficit immunitaire. Cette situation est essentiellement rencontrée chez les patients séropositifs pour le VIH non contrôlés du point de vue immunovirologique.

Le traitement antifongique maintenu à vie dans toutes les formes disséminées

L’infection est considérée comme immunisante. Pourtant, chez les patients immunodéprimés, il pourrait y avoir des réactivations d’infections latentes. Cela pourrait justifier l’instauration d’une prophylaxie secondaire après une infection avérée, mais également primaire chez les patients vivant en zone d’endémie tant que les facteurs d’immunodépression persistent.

Les causes de mortalité sont :
- soit une forme fulminante chez les personnes ignorant leur séropositivité ;
- soit une forme chronique échappant au traitement antifongique.

Le traitement devra être maintenu un an au moins et ne pourra être interrompu qu’après reconstitution immunitaire avec des CD4 supérieurs à 250 CD4 par millimètre cube pendant au moins six mois.

Il sera maintenu à vie dans toutes les formes disséminées dont les méningites, et cela, quel que soit le statut immunitaire.

Le maintien d’une prophylaxie par fluconazole en zone d’endémie se discute. Bien qu’efficace, il risque d’induire des résistances, des interactions médicamenteuses entre les azolés et les autres traitements (antirétroviraux) et demeure coûteux dans les pays en voie de développement.

Quelle que soit l’atteinte initiale, la surveillance doit être très prolongée

Malgré une prise en charge thérapeutique conforme aux recommandations les plus récentes et même en absence d’immunodéficience associée, la coccidioïdomycose reste associée à une morbidité et une mortalité importantes.

L’atteinte méningée est la forme la plus grave. Elle est difficile à traiter et source de nombreuses complications. Dans ce dernier cas, les rechutes sont la règle malgré un traitement azolé (posaconazole) bien conduit et maintenu à vie. En fait, quelle que soit l’atteinte initiale, la surveillance doit être très prolongée.

Conclusion

C’est la notion d’un séjour récent dans une zone d’endémie qui fera évoquer le diagnostic de coccidioïdomycose devant un tableau d’infection pulmonaire sévère.

Depuis les vingt à trente dernières années, la pathologie fongique s’est considérablement développée, avec notamment l’accroissement des populations à risque (patients immunodéprimés). L’augmentation des voyages intercontinentaux favorise la diffusion de certains pathogènes tropicaux. Par ailleurs, le nombre d’espèces de champignons impliqués dans des lésions humaines ne cesse d’augmenter.


Dans la presse scientifique

- J. Savio, H. Srinivasa, J. Mathew, A. Chakraborty, D.R. McNamara, B.M. Hemashettar, A.A. Padhye ; “ Coccidioidomycosis in India : Report of a third imported case ” ; Journal de Mycologie Médicale / Journal of Medical Mycology, In Press, Corrected Proof, Available online 24 December 2010

- M.-O. Chandesris, A. Hot, E. Dannaoui, M.-E. Bougnoux, J.-P. Viard, B. Dupont, O. Lortholary ; “ Coccidioïdomycose : une maladie d’importation d’actualité en France ” ; Médecine et Maladies Infectieuses, Volume 38, Issue 6, June 2008, Pages 291-292,

- Olivier Lortholary ; “ Histoplasmose et autres mycoses endémique d’importation ” ; 2006

- Dominique Chabasse, Marc Pihet, Jean-Philippe Bouchara ; “ Émergence de nouveaux champignons pathogènes en médecine : revue générale ” ; Revue Francophone des Laboratoires, Volume 2009, Issue 416, No


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