La pénicilliose, une infection opportuniste du VIH spécifiquement asiatique

Publié le 07.10.2010 | par Claire Criton

La pénicilliose est une des infections opportunistes du sida les plus fréquentes et les plus graves en Asie du Sud-Est et en Chine du Sud. Cette mycose systémique, spécifiquement asiatique, reste méconnue des praticiens en France. Il faut y penser devant tout patient fébrile, immunodéprimé, ayant séjourné au Vietnam.

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Sida et pénicilliose ; Copyright © 2008 by The American Society of Tropical Medicine and Hygiene




La pénicilliose, une infection fongique systémique due à Penicillium marneffei

Ce champignon dimorphique est endémique en Asie du Sud-Est et en Chine du Sud.

Le mode de contamination par P. marneffei est mal élucidé. Le rat de bambou (Rhizomys sp., Cannomys sp.) est le seul hôte naturel connu de ce champignon, mais son rôle de réservoir n’est pas établi.

La plupart des patients vus à Haïphong habitent des arrondissements du centre-ville où n’existent ni bambous, ni rats de bambou.

L’infection se transmet probablement par voie aérienne à partir de sols humides et contaminés surtout pendant la saison des pluies de mousson.

La recrudescence des cas au cours de la saison des pluies, également constatée en Thaïlande, suggère que l’humidité pourrait être un facteur favorable à la transmission de P. marneffei.

Une morbidité et une mortalité élevées en Asie du Sud-Est

Depuis 1988, de nombreux cas ont été rapportés en Thaïlande, au sud de la Chine, à Hong-Kong, au Cambodge, au Laos et au Vietnam chez des patients infectés par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), représentant l’une des toutes premières causes d’infection opportuniste.

À Haïphong, la pénicilliose se place au troisième rang des infections opportunistes au cours du sida, après la tuberculose et la candidose, mais avant la cryptococcose, à la différence du Cambodge et de la Thaïlande. Haïphong est la deuxième ville du Vietnam la plus touchée par l’infection par du VIH avec 339 cas pour 100 000 habitants. En 2006, la pénicilliose représentait 16 % des infections opportunistes dans cette ville.

Une étude indienne réalisée en 2002 dans l’état de Manipur a montré que 25,3 % des patients hospitalisés infectés par le VIH étaient atteints de pénicilliose.

Une maladie qui signe le passage au stade sida

La pénicilliose apparaît généralement en phase d’immunodépression majeure, signant le passage au stade sida. Dans l’étude, 83 %) étaient au stade sida lors de l’apparition de la pénicilliose.

Les manifestations cliniques sont peu spécifiques :

-  la fièvre

Dans l’étude, c’était le motif d’hospitalisation dans 99 % des cas. Elle était persistante, évoluant depuis 3 à 90 jours, à recrudescence nocturne (40 %), accompagnée de frissons (86 %), de myalgies (67 %) et de sueurs.

-  la pâleur

-  les lésions cutanées

Il s’agit de lésions papulopustuleuses, acnéiformes ou ulcérées, souvent à centre ombiliqué (aspect dit de « pseudomolluscum contagiosum »), indolores et non prurigineuses, disséminées sur la face, le tronc et les membres.

Elles étaient présentes dans 86 % des cas de l’étude.

-  l’atteinte de l’état général

La fatigue était présente dans 98 % des cas, l’amaigrissement dans 88 % des cas et l’anorexie dans 84 % des cas.

-  la lymphadénopathie

-  l’hépatomégalie

Certains cas peuvent être pauci-symptomatiques.

Sans traitement, l’évolution est habituellement fatale.

Un taux de lymphocytes CD4 très bas au moment du diagnostic

Le taux moyen de lymphocytes CD4 à l’admission était de 29/mm3. La plupart des patients (87 %) avaient des lymphocytes CD4 inférieurs à 50/mm3.

Éliminer une mycobactériose et autre mycose profonde opportuniste

Les diagnostics différentiels à évoquer sont :

- les mycobactérioses : la tuberculose l’infection à Mycobacterium Avium Complex (MAC) ;
- les autres mycoses profondes opportunistes : cryptococcose et histoplasmose.

Très fréquente en Asie, la cryptococcose doit être recherchée devant tout signe évocateur pulmonaire ou méningé, mais elle peut aussi présenter des lésions cutanées semblables à celles de la pénicilliose. En revanche, la pénicilliose ne comporte pas d’atteinte méningée ni d’hypertension intracrânienne.

L’histoplasmose, répandue sur le continent américain et dans la région Caraïbe, n’a été qu’exceptionnellement documentée en Asie du Sud-Est.

La mise en évidence de P. marneffei nécessaire pour confirmer le diagnostic

Le champignon est mis en évidence par l’examen direct ou la culture à partir de prélèvements cutanés, sanguins, médullaires ou ganglionnaires.

La sensibilité des cultures est variable :
- 50 % pour les expectorations ;
- 76 % pour le sang ;
- 90 % pour la peau ;
- 100 % pour la moelle.

La sérologie et la PCR peuvent aussi être utilisées, mais ces techniques sont coûteuses et difficiles à promouvoir dans les pays émergents.

Amphotéricine B et itraconazole, le traitement de référence

Le traitement de la pénicilliose comporte une phase d’attaque par l’amphotéricine B pendant deux semaines suivie d’un traitement d’entretien par l’itraconazole pendant dix semaines.

La prophylaxie secondaire par l’itraconazole à 200 mg/j est indiquée jusqu’à restauration immunitaire attestée par un taux de CD4 stable et supérieur à 200 cellules/μL.

L’efficacité du traitement dépend de la précocité du diagnostic.

L’instauration d’un traitement efficace permet d’obtenir un taux de survie allant de 59 à 97 % selon les études.

À retenir

Le diagnostic de pénicilliose devrait être évoqué chez tout patient :
- immunodéprimé ayant moins de 100 lymphocytes CD4/mm3,
- ayant séjourné en Asie du Sud-Est, même dans un passé lointain,
- présentant une fièvre persistante et une altération de l’état général,
- présentant des lésions cutanées à centre ombiliqué.

Il doit être confirmé au laboratoire par la culture et l’identification de P. marneffei.


Dans la presse scientifique

- “ La pénicilliose au Vietnam : une série de 94 cas ” ; V. Vu Hai, A.T. Ngo, V.H. Ngo, Q.H. Nguyen, P. Massip, J. Delmont, M. Strobel, Y. Buisso ; La Revue de Médecine Interne, édition avancée en ligne du 5 Octobre 2010

-  Papules ombiliquées thoraco-cervico-faciales chez un patient VIH+  ; .J.-N. Dauendorffera, A. Levya, M. Lagrange-Xélotb, M.-D. Vignon-Pennamena, C. Lacroixc, M. Lafaurie

- “ Hemophagocytic Syndrome in a Patient with Acquired Immunodeficiency Syndrome and Acute Disseminated Penicilliosis ” ; Sung-Nan Pei, Chen-Hsiang Lee*, AND Jien-Wei Liu ; Am. J. Trop. Med. Hyg., 78(1), 2008, pp. 11-13


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