La prophylaxie postexposition au VIH à Abidjan

Publié le 24.11.2010 | par Claire Criton

Contrairement aux pays du Nord, très peu de pays d’Afrique disposent de la prophylaxie post-exposition (PPE) par les antirétroviraux, alors que les situations d’exposition au risque viral sont nombreuses. A Abidjan, les accidents entraînant une contamination sexuelle potentielle au VIH sont les principales indications de la PPE. Une meilleure organisation de la filière de prise en charge des victimes d’expositions sexuelles en Côte d’Ivoire est nécessaire incluant la mise en place de la PPE dans les grands centres de santé du pays.

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prophylaxie postexposition au VIH à Abidjan

Une étude sur 7 ans des chimioprophylaxies antirétrovirales post-expositions

L’étude a inclus 128 patients du Service des maladies infectieuses et tropicales (SMIT) CHU de Treichville, référence nationale pour la prise en charge de l’infection à VIH en Côte-d’Ivoire.

Les chimioprophylaxies antirétrovirales post-expositions non professionnelles au VIH prescrites entre le 1er janvier 2000 et le 31 décembre 2007 ont été analysées.

L’analyse s’est intéressée aux types d’expositions, aux caractéristiques socio-démographiques des sujets exposés, aux prescriptions d’antirétroviraux, à l’observance, la tolérance et au suivi post-exposition.

Pour toutes les expositions, les recommandations françaises ont servi de base pour l’évaluation du niveau de risque et pour l’indication de la prophylaxie antirétrovirale.

Les accidents entraînant une contamination sexuelle potentielle au VIH : principales indications de la chimioprophylaxie antirétrovirale à Abidjan

Il s’agissait de :

- viols avec pénétration vaginale, anale ou orale sans préservatif et dont l’agresseur avait une sérologie VIH positive connue ou inconnue (74 patients) ;
- de ruptures de préservatifs lors d’un rapport sexuel avec pénétration vaginale ou anale avec un(e) partenaire ayant une sérologie VIH positive connue ou inconnue (29 patients) ;
- de rapports sexuels consensuels sans préservatif avec un(e) partenaire dont la sérologie VIH était connue positive ou inconnue ou qui appartenait à une population à risque : professionnelle du sexe, personne ayant de multiples partenaires sexuels, homosexuel(le), bisexuel(le), partenaire occasionnel, utilisateur de drogue intraveineuse ou présentant des signes cliniques évocateurs d’une infection à VIH (21 patients).

Les cas restants se répartissaient entre les morsures humaines avec saignement, les contacts cutanéo-muqueux avec du sang survenus en dehors du milieu hospitalier, les piqûres en dehors de l’hôpital par des aiguilles abandonnées.

Des trithérapies comportant la combinaison fixe zidovudine + lamivudine et un inhibiteur de protéase, conformément aux différentes recommandations

La chimioprophylaxie antirétrovirale a été administrée immédiatement après la consultation. Dans 93 % des cas, il s’agissait d’une trithérapie comportant une antiprotéase.

Parmi les antiprotéases, la plus prescrite a été le lopinavir/ritonavir, suivi du nelfinavir et de l’indinavir.

Parmi les inhibiteurs nucléosidiques, la plus prescrite a été la combinaison fixe zidovudine–lamivudine.

Des effets secondaires fréquents

La majorité des patients a suivi 28 jours effectifs de traitement.

Des effets secondaires ont été rapportés chez 61,7 % des sujets :
- troubles digestifs (nausées, vomissements incoercibles, diarrhée) ; douleurs abdominales) ;
- asthénie ;
- malaise ;
- courbatures.

Une étude qui présente certaines limites

Différents facteurs ont été responsables du faible effectif de l’échantillon :
- la sous-déclaration ;
- le manque d’informations des sujets exposés sur la conduite à tenir en cas d’accident d’exposition, l’absence d’un circuit clair et précis de prise en charge ;
- l’éloignement géographique des patients qui devaient payer eux-mêmes le coût du transport et parcourir des kilomètres pour se rendre à Abidjan.

Malgré ces limites, ce travail rend compte pour la première fois dans un pays en voie de développement de l’expérience de la prise en charge des accidents d’expositions non professionnelles au VIH.

Les expositions non professionnelles au VIH ont connu une augmentation régulière depuis 2000 à Abidjan et ont été dominées par les expositions sexuelles.

Mais, ces dernières sont en réalité sous-estimées, surtout les cas de viols qui ne sont pas toujours déclarés. En effet, le contexte de conflit militaro-politique récent en Côte-d’Ivoire se prête à une recrudescence de l’incidence des violences sexuelles à l’encontre des femmes, comme ce fut le cas pendant la guerre du Libéria et celle de la Sierra Léone et plus récemment encore en République Démocratique du Congo.

Persistance encore de freins à la déclaration pour de nombreuses femmes

La peur d’être stigmatisée ou de ne pas être comprise, la gêne ou la honte de se sentir violée et la culture de l’honneur familial constituent encore des freins à la déclaration pour de nombreuses femmes africaines victimes d’agressions sexuelles.

Prendre en compte dans l’optimisation de l’observance de la PPE, les aspects psychosociaux et l’environnement culturel des sujets exposés au VIH

Les victimes d’expositions sexuelles, les patientes âgées de 15 à 19 ans ont un taux de suivi plus élevé que les femmes âgées de 50 à 79 ans, (soit 42 % contre 21 %).

Certains auteurs ont trouvé que les rapports oro-génitaux sont facteurs d’une faible adhérence au traitement prophylactique post-exposition et que les patients d’origine africaine, du fait de la peur de la stigmatisation adhèrent peu à ce traitement.

Aucun cas de séroconversion observé, mais un suivi de courte durée

Le nombre de sujets exposés s’étant soumis au contrôle sérologique VIH est passé de 128 à l’initiation du traitement à 102 (79,7 %) au premier mois, puis 34 (26,6 %) et neuf (7 %) aux troisième et sixième mois (Fig. 3).

Seuls 21 sujets exposés ont effectué les contrôles de la sérologie VIH, de l’antigène Hbs et de la sérologie VHC aux premier et sixième mois, et aucun cas de séroconversion n’a été observé chez ces derniers.

Nécessité d’améliorer la filière de prise en charge des victimes d’expositions sexuelles à Abidjan

L’organisation de la prise en charge devrait inclure :

- la mise à disposition de kits d’antirétroviraux dans les services de premier contact (urgences médicales, gynéco-obstétricales et pédiatriques) ;

- la mise en place à court terme d’une équipe multidisciplinaire (comprenant des infectiologues, gynécologues, urgentistes, pédiatres, psychiatres, psychologues, infirmiers et conseillers juridiques). En effet, ce type de pôle d’accueil des victimes d’expositions sexuelles au VIH existe déjà en Afrique du Sud et dans de nombreux pays développés.

Conclusion

Bien qu’efficace, la prophylaxie antirétrovirale pose le problème de sa tolérance et de son observance. les pôle d’accueil des victimes d’expositions sexuelles au VIH sont un élément clef de la prise en charge.


Dans la presse scientifique

- “ Prophylaxie antirétrovirale après expositions non professionnelles au VIH à Abidjan (Cote d’Ivoire) ” ; E. Ehui, A. Tanon, P. Guié, T. Aba, C. Toa-Lou, A. Kassi, I. Ouattara, G. Kouakou, C. Mossou, A. Kakou, S. Eholié, E. Aoussi, E. Bissagnéné ; Médecine et Maladies Infectieuses, Volume 40, Numéro 10, Octobre 2010, Pages 574-581

-  Prise en charge et suivi des patients traités par prophylaxie antirétrovirale : évaluation des pratiques professionnelles

- “ Truvada : un espoir de prophylaxie pré-exposition intermittente

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