Leishmaniose et infection à VIH : définition d’une stratégie thérapeutique

Publié le 07.03.2011 | par Patricia Fener

L’immunodépression et tout particulièrement l’infection à VIH favorise le développement des leishmanioses, en particulier de la leishmaniose viscérale. Reconnue comme infection opportuniste chez les personnes infectées par le VIH, sa prise en charge thérapeutique reste complexe. La Société de pathologie exotique propose un premier référentiel consensuel.

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VIH et leishmaniose, traitement, référentiel ;Wikimedia commons


Les leishmanioses, un groupe de maladies à tropisme viscéral, cutané ou muqueux dont la stratégie thérapeutique dépend de la forme clinique, du terrain sousjacent et de l’espèce infectante.

Leishmaniose viscérale ou Kala-azar

L’amphotéricine B (AmB) liposomale (AmBisome®) recommandée comme traitement d’attaque

- Nécessité d’établir le diagnostic de leishmaniose et de traiter rapidement chez les patients infectés par le VIH car les rechutes cliniques sont fréquentes dans ce contexte.

- Un essai randomisé comparant l’AmB [1] en complexes lipidiques (Abelcet®) à l’antimoniate de méglumine [2] a montré une efficacité comparable des deux molécules mais avec une meilleure tolérance du dérivé lipidique d’AmB.

- L’AmB liposomale est l’anti-leishmanien qui a l’index thérapeutique le plus élevé, sa demi-vie sérique est de 7 jours et elle persiste pendant plusieurs semaines dans les tissus.

- L’AmB liposomale est donc le traitement de première ligne chez les patients co-infectés par le VIH, à la dose de 30 à 40 mg par kg cumulés. La posologie unitaire doit être supérieure ou égale à 5 mg par kg.

Une prophylaxie secondaire souvent proposée mais pas de schéma bien défini par manque de données

La Société de pathologie exotique recommande :
- l’utilisation d’amphotéricine B liposomale à la posologie unitaire d’au moins 5 mg par kg ou d’antimoniate de méglumine, 20 mg d’antimoine pentavalent par kg toutes les 2 à 4 semaines ou d’iséthionate de pentamidine, 3–4 mg par kg (sel) toutes les 2 à 4 semaines ;

- une possibilité d’arrêt de la prophylaxie secondaire de la leishmaniose sous certaines conditions :

  • Absence de récidive clinique depuis 3–6 mois ;
  • Et taux de CD4 supérieur à 200 par mm3 depuis au moins 6 mois ;
  • Et remontée des CD4 avec un delta supérieur à 100 par mm3 sous traitement antirétroviral.

- une poursuite de la prophylaxie lorsque le compte des lymphocytes T CD4 est inférieur à 200 cellules par mm3.

Cette stratégie diminue de moitié le risque de rechute (22 % versus 50 % à un an).

Les études in vitro sur des isolats prélevés chez des patients co-infectés Leishmania-VIH (donc soumis à une pression thérapeutique importante) n’ont pas montré de baisse significative de leur sensibilité à l’amphotéricine B.

Une augmentation de l’incidence de la co-infection VIH/Leishmania dans de nombreux pays en voie de développement

apparue du fait de la superposition croissante des deux maladies, la pandémie de VIH/sida atteignant les zones rurales et la leishmaniose viscérale devenant de plus en plus suburbaine.
La co-infection leishmaniose infection à VIH/sida, essentiellement leishmaniose viscérale, est une maladie émergente, en particulier en Europe du sud (Espagne, France, Italie, Portugal), mais aussi dans la Corne de l’Afrique. Cette association leishmaniose viscérale et infection à VIH est particulièrement visible au Soudan et en Ethiopie, dans un contexte de dénutrition, mais des leishmanioses cutanées ou cutanéo-muqueuses chez des patients VIH positif ont été rapportées.

Leishmaniose cutanée

Un grand polymorphisme clinique de la leishmaniose cutanée chez les malades séropositifs pour le VIH
avec pour conséquence des difficultés diagnostiques. Le diagnostic biologique par l’examen direct (qui trouve de nombreux parasites intra-histiocytaires) ou histologique permet de trancher rapidement en vue d’instituer un traitement rapide.

Une stratégie thérapeutique qui dépend du type et des caractères de la lésion, de l’espèce en cause, du risque de dissémination et du souhait du patient
Trois attitudes sont envisageables : abstention thérapeutique et surveillance, traitement local ou général.

- Leishmanioses cutanées de l’Ancien Monde

  • Leishmaniose cutanée à L. major, espèce prédominante en Afrique (Maghreb, Sahel)

1. Si les lésion(s) sont situées en zone couverte peu gênante(s) et si le patient accepte cette option, on se contentera d’une abstention thérapeutique et d’une surveillance ;
2. en l’absence d’un ou plusieurs critères cités ci-dessus : indication d’antimoniate de méglumine en injection intralésionnelle et de cryothérapie par azote liquide (sous MEOPA et anesthésie épicutanée chez l’enfant de moins de 8 ans) ;
3. pour un nombre de lésions supérieur à 4 ou de topographie incompatible avec des injections intralésionnelles ou après un échec, il est proposé malgré un faible niveau de preuve :
amphotéricine B liposomale 20 mg par kg sur 2 à 8 jours ou une photothérapie dynamique ou du fluconazole par voie orale (2,5–3 mg par kg pendant 42 jours, avec éventuellement une dose de charge).

  • Leishmaniose cutanée à L. tropica ou L. infantum

1. Antimoniate de méglumine intralésionnel et cryothérapie (sous MEOPA chez l’enfant de moins de 8 ans) ;
2. lorsque le nombre de lésions est supérieur à 4 ou de topographie incompatible avec des injections, on propose malgré un faible niveau de preuve : AmBisome 20 mg par kg sur 2 à 8 jours

- Leishmanioses cutanées du Nouveau Monde

  • Leishmaniose cutanée à L. guyanensis ou L. panamensis

1. Iséthionate de pentamidine, 4 mg par kg par voie intraveineuse, 3 fois par jour sur 5 jours, ou 7 mg par kg en une injection intra-musculaire unique, notamment en cas de contraintes de suivi ;
2. après échec de 2 cures d’ iséthionate de pentamidine : antimoniate de méglumine (Glucantime), 20 mg par kg par jour, pendant 20 jours, par voie intraveineuse ou intramusculaire ou miltéfosine.

  • Leishmaniose cutanée à L. braziliensis

1. Iséthionate de pentamidine, 4 mg par kg par voie intraveineuse, 3 fois par jour pendant 5 jours ou 7 mg par kg en une injection intramusculaire unique s’il existe des contraintes de suivi ;
2. après échec de 2 cures d’ iséthionate de pentamidine : antimoniate de méglumine (Glucantime), 20 mg par kg par jour pendant 20 jours par voie intraveineuse ou intramusculaire ou miltéfosine.

Leishmaniose cutanéo-muqueuse à L. braziliensis

1. Antimoniate de méglumine, 20 mg par kg et par jour pendant 28 jours par voie intraveineuse ou intramusculaire + pentoxyfilline ;
2. en cas d’échec, on propose : amphotéricine B liposomale et/ou miltéfosine.

Les leishmanioses représentent un enjeu important en santé publique, notamment dans les pays en voie de développement. Les propositions de la Société de pathologie exotique constituent le premier référentiel français disponible et devraient conduire à une standardisation du traitement des leishmanioses. Un observatoire a été créé visant à promouvoir la mise en application de cette standardisation.


Source :
- P. A Buffet, E Rosenthal, J.P Gangneux, E Lightburne, P Couppié, G Morizot, L Lachaud, P Marty. Traitement des leishmanioses en France : proposition d’un référentiel consensuel . La Presse Médicale, Volume 40, n° 2, Février 2011, pp. 173-184
- B. Faucher, R. Piarroux. Actualités sur les leishmanioses viscérales. La Revue de Médecine Interne, sous presse, disponible en ligne le 17 septembre 2010
-  Médecine tropicale  : Leishmanioses, actualités 2010

Pour en savoir plus :
- Centre national de référence des leishmanias
- Société de pathologie exotique
- Femmesetsida : Co-infection VIH/Leishmania, une maladie émergente


[1] L’amphotéricine B (Fungizone®) appartient à la famille des polyènes et son effet anti-leishmanien consiste en une altération membranaire des parasites par fixation à l’ergostérol. Ses principaux effets secondaires sont :
- une toxicité rénale (plus importante pour la Fungizone® que pour l’AmBisome®) ;
- une hypokaliémie ;
- de la fièvre, des frissons ;
- des nausées, des vomissements.

[2] L’antimoniate de méglumine (Glucantime®) appartient à la famille des dérivés pentavalents de l’antimoine et il agit sur la synthèse de l’ATP lors des métabolismes bioénergétiques (plycolyse, métabolisme des acides gras). Ses principaux effets secondaires sont :
- une toxicité cardiaque, hématologique, hépatique et rénale ;
- une asthénie ;
- une anorexie ;
- des céphalées ;
- des nausées, des vomissements ;
- des myalgies, des arthralgies ;
- un DRESS syndrome ("Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms") qui est une toxidermie survenant deux à six semaines après l’initiation du traitement.

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