Les antirétroviraux, une approche intéressante dans la prévention pré-exposition de la transmission du VIH

Publié le 05.10.2011 | par Claire Criton

Les antirétroviraux en prévention de la transmission du VIH dans des populations ciblées non infectées font actuellement l’objet de nombreuses études. La combinaison emtricitabine/ténofovir par voie orale est l’association la plus fréquemment évaluée dans les essais de prophylaxie pré-exposition. Son efficacité atteindrait 73 % lorsque l’adhérence au traitement est de 90 %.

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Sida et traitement préexposition Wikimedia commons ; GNU Free Documentation license

Aucune des méthodes de prévention classiques et validées n’est efficace à 100 %.

Les moyens de prévention classiques et validés comme le préservatif, le dépistage, le traitement des maladies sexuellement transmissibles, la circoncision et le changement de comportement, ne sont pas efficaces à 100 %, acceptables ou applicables à toutes les populations, en particulier pour les groupes les plus exposés.

Dans ce contexte, les antirétroviraux représentent un nouveau défi pour la prévention de la transmission du VIH. La prescription d’une forme orale, en prophylaxie de pré-exposition, a suscité l’intérêt de plusieurs équipes de recherche afin de prévenir l’infection chez des personnes non infectées par le VIH dans des populations ciblées.

Les antirétroviraux ont déjà prouvé leur efficacité dans la prévention de la transmission du virus.

Leur efficacité a été démontrée dans la prévention de la transmission du virus :
- de la mère à l’enfant ;
- après une exposition à risque si un traitement de post-exposition est administré.

L’observation a montré que l’infection par le VIH peut être prévenue :
- par une réponse rapide et efficace ;
- en limitant le nombre des cellules infectées en deçà d’un seuil ne permettant pas l’établissement d’une infection.

Le traitement de pré-exposition permettrait la mise à profit de la fenêtre d’opportunité offerte par la conjonction de deux facteurs : une réplication virale restreinte et une muqueuse exposée à un virus présent en faible quantité.

L’emtricitabine associée au ténofovir (Truvada®) par voie orale est l’association la plus fréquemment évaluée dans les essais.

Cette combinaison de deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse présente plusieurs avantages :

- une action précoce dans le cycle de réplication du VIH, avant l’intégration du virus dans le génome de la cellule hôte ;
- peu d’interactions médicamenteuses ;
- la possibilité d’être prescrite en dose combinée, monoquotidienne ;
- une longue demi-vie intracellulaire de 40 à 180 heures respectivement ;
- une longue demi-vie plasmatique de dix heures pour l’emtricitabine et de 17 heures pour le ténofovir avec une bonne diffusion tissulaire.

D’autres molécules ont été étudiées dans des modèles animaux, mais pas encore dans des d’essais cliniques :

- le raltégravir, un inhibiteur de l’intégrase ;
- le maraviroc, un inhibiteur de l’entrée ;
- la rilpivirine, de la classe des inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse, présentant une longue demi-vie, lui permettant d’être administrée par voie intramusculaire de façon espacée. Un essai de phase I et II de prophylaxie a été mené et a dû être interrompu pour des raisons de sécurité et de tolérance.

Plusieurs aspects limitent la généralisation du traitement de pré-exposition.

- Le risque d’acquisition de résistance aux antirétroviraux
Actuellement, toutes les molécules testées sont des composés déjà utilisés pour traiter les personnes déjà infectées par le VIH. L’utilisation de ces molécules pour la prophylaxie pré-exposition expose les personnes infectées malgré l’utilisation de ce traitement préventif à un risque de résistance à ces antirétroviraux, limitant potentiellement leurs options thérapeutiques futures. Cette possibilité d’acquisition de résistance implique d’effectuer un test de dépistage VIH régulier chez les utilisateurs, de dépister efficacement la primo-infection et ce afin d’interrompre la prophylaxie pré-exposition le plus tôt possible après un dépistage positif.

- L’adhérence au traitement
Il pourrait s’avérer difficile d’obtenir une bonne observance thérapeutique chez des personnes séronégatives en bonne santé.

- La levée des inhibitions comportementales
Le traitement de pré-exposition en procurant un sentiment de protection pourrait générer une augmentation des pratiques sexuelles à risque et l’abandon du préservatif par désinhibition des comportements. La conséquence serait finalement une augmentation du risque de transmission.

- La survenue d’effets indésirables
Le traitement de pré-exposition s’adresse à des individus en bonne santé avec un système immunitaire non altéré. Des effets indésirables non connus jusque-là pourraient apparaître comme cela a été rapporté avec la névirapine.

Actuellement, l’étude IpreX est la seule étude assez puissante capable de mesurer l’efficacité de la prophylaxie pré-exposition.

- Cette étude de phase III en double insu contre placebo a évalué, sur dans différents pays (Brésil, Pérou, Afrique du Sud, Thaïlande et États-Unis), l’efficacité et la sécurité de la prise quotidienne de l’association emtricitabine/ténofovir chez des hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes.

- Les sujets inclus avaient plus de plus de 18 ans, étaient séronégatifs pour le VIH et avaient des comportements sexuels à risque très élevés (18 partenaires en moyenne les trois derniers mois, 60 % des participants rapportent un rapport anal non protégé récent).

L’efficacité atteignait 73 % lorsque l’adhérence au traitement était de 90 %.

- Les résultats de l’étude IpreX ont montré que la prise orale quotidienne d’emtricitabine/ténofovir réduisait le risque d’acquisition du VIH de 44 % (IC 15–63 %).

- L’efficacité était plus élevée (passant de 32 % à 73 %) lorsque l’adhérence au traitement augmentait de 50 à 90 %

Une extension de l’étude IpreX est actuellement en cours.

Mais, des divergences entre les résultats de différents essais justifient la poursuite d’essais contre placebo.

Une large étude randomisée de phase III, l’essai FEM-PrEP, a été arrêtée prématurément. Elle testait la prise orale quotidienne de emtricitabine/ténofovir chez les femmes hétérosexuelles à haut risque d’acquisition du VIH en Afrique. Les résultats préliminaires, annoncés récemment par voie de presse, témoignent de l’absence d’efficacité de la prophylaxie dans ce contexte. Au cours du suivi, 56 femmes ont été infectées par le VIH, dont 50 % dans le groupe emtricitabine/ténofovir et 50 % dans le groupe placebo.

Un essai français, l’essai Ipergay, devrait débuter à l’automne 2011.

Il s’adressera également à des hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes, mais propose de tester la combinaison emtricitabine/ténofovir en prise intermittente selon le moment de la prise de risque.

D’autres études sont actuellement en cours et évaluent l’efficacité de prophylaxie par voie orale à base d’antirétroviraux. Elles ciblent :
- des usagers de drogue par voie intraveineuse en Thaïlande ;
- des jeunes adultes hétérosexuels au Botswana (étude TDF-2) ;
- des couples sérodiscordants en Afrique (étude PartnersPrEP) ;
- des femmes ayant une activité sexuelle en Afrique (étude VOICE).

Les résultats des études randomisées DF-2 et PartnersPrEP, menées dans des populations différentes, suggèrent un effet de la prise orale quotidienne d’emtricitabine/ténofovir sur le risque d’acquisition d’une infection à VIH.

Le traitement pré-exposition restera probablement limité à des groupes à très haut risque.

Cette stratégie a été prouvée efficace chez les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes, mais ne semble pas être utile dans d’autres catégories de risque comme les femmes notamment.

Elle restera probablement un des éléments additionnels de la panoplie d’intervention visant à prévenir la transmission du VIH, sans en être la panacée et sera vraisemblablement limitée à des groupes à très haut risque qui ne sont pas encore tous définis.


Source

- S. Daou, A. Calmy ; “ Le traitement prophylactique de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) ” ; La Revue de Médecine Interne, Article sous presse du 25 Septembre 2011

- Essai ipergay

- Etude PartnersPrEP

- “ PARTNERS PrEP STUDY DEMONSTRATES THAT PrEP SIGNIFICANTLY REDUCES HIV RISK : KEY MESSAGES

- Etude VOICE

- “ Clinical Trial of Antiretroviral-based HIV Prevention Strategies for Women Now Under Way

- “ Ongoing Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP) Trials* July 2011

- TDF2 (CDC 4940)

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