Les lymphomes des patients infectés par le VIH, des entités à part entière

Publié le 15.11.2011 | par Claire Criton

Le lymphome survenant chez un patient infecté par le VIH présente des particularités qui lui sont propres tant sur le plan anatomopathologique, physiopathologique, pronostique que thérapeutique. Le dysfonctionnement immunitaire, les virus oncogènes et les anomalies moléculaires sont les trois facteurs principaux impliqués dans la lymphomagenèse.

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Les lymphomes associés au sida

Non hodgkiniens et hodgkiniens, les incidences s’inversent actuellement.

L’incidence des lymphomes non hodgkiniens est en diminution, alors qu’il semble que l’incidence des lymphomes hodgkiniens augmente.

- Les lymphomes non hodgkiniens restent cependant la première tumeur chez le patient séropositif avec une incidence standardisée entre 22,6 et 24,2 dans les dernières études en Suisse et aux États-Unis.

Chez le patient infecté par VIH/sida, le risque d’avoir un lymphome non hodgkinien est 100 fois supérieur à celui de la population générale.

- Les lymphomes hodgkiniens représentent la cinquième tumeur la plus fréquente chez le patient séropositif avec une incidence standardisée entre 11,5 et 36,2 dans les dernières études en Suisse et aux États-Unis.

Le risque relatif de développer un lymphome hodgkinien pour un patient séropositif varie entre 5 et 25 par rapport à la population générale.

Le taux de lymphocytes bas est un facteur influençant la survenue du lymphome

- Dans le lymphome hodgkinien, le risque de survenue augmente quand le taux de lymphocytes CD4 est faible, entre 5 et 99/mm3.

- Dans 50 à 60 % des cas, le lymphome non hodgkinien survient à un stade évolué, avec un taux de lymphocytes CD4 inférieur à 200/mm3.

Dans 25 % des cas de lymphome non hodgkinien, la charge virale du VIH est indétectable au diagnostic.

De même, dans près de 25 % des cas, il survient chez des patients asymptomatiques ou présentant une polyadénopathie chronique et ayant plus de 400 CD4/mm3.

Le risque de faire un lymphome hodgkinien serait significativement plus important les trois premiers mois de la mise sous multithérapie antirétrovirale.

Ensuite ce risque diminuerait entre 4 et 6 mois de traitement et finirait par s’annuler.

Le syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire serait à l’origine de ces constatations.

L’infection à VIH influence le type anatomopathologique du lymphome.

- Les lymphomes non hodgkiniens associés au VIH

Ils sont en majorité des lymphomes de type B, agressifs, diffus, à grandes cellules et des lymphomes de Burkitt.

Les lymphomes des séreuses, les lymphomes non hodgkiniens plasmablastiques et les lymphoproliférations similaires à celles observées après transplantation d’organe de type PTLD (posttransplant lymphoproliferative disorders) sont plus rares.

- Les lymphomes hodgkiniens associés au VIH

Deux types histologiques sont les plus fréquents :
- le type à cellularité mixte
- le type à déplétion lymphoïde.

Ils sont riches en cellules de Reed-Sternberg et leur pronostic est défavorable.

Trois facteurs principaux sont impliqués dans la lymphomagenèse.

- le dysfonctionnement immunitaire avec :

  • la diminution des capacités d’immunosurveillance vis-à-vis des cellules infectées par le virus d’Epstein-Barr ;
  • la diminution des capacités de défense antitumorale, qui favorise l’apparition de la lymphoprolifération.

- les virus oncogènes ;

  • virus d’Epstein-Barr ;
  • l’herpèsvirus humain 8 ;

- les anomalies moléculaires et cytogénétiques secondaires à l’infection par le VIH :

  • l’activation polyclonale des lymphocytes B par stimulation antigénique chronique ;
  • la dérégulation de la production des cytokines).

Le séropositif atteint d’une lymphome hodgkinien a une la survie plus faible que celle de la population générale.

- Dans le lymphome hodgkinien, la médiane de survie demeure plus faible que celle de la population générale (environ 19 mois) et elle est stable depuis l’introduction des HAART.

- Par contre, dans le lymphome non hodgkinien et grâce à la trithérapie antirétrovirale, la médiane de survie est proche de celle retrouvée chez les patients non infectés par le VIH, atteignant 3 à 4 ans. Un taux de lymphocytes CD4 bas, une charge virale du VIH élevée, l’âge avancé et le sexe masculin sont des facteurs de mauvais pronostic.

Les patients VIH doivent être traités comme des patients non infectés.

Dans les deux types de lymphome, le traitement antirétroviral améliore la survie et doit être associé à la polychimiothérapie anticancéreuse habituelle.

Quelques particularités du traitement quand le lymphome est associé à une infection à VIH

- surveiller les interactions médicamenteuses entre la chimiothérapie antitumorale et les antirétroviraux ;
- proscrire la zidovudine, en raison de la toxicité hématologique cumulée ;
- Surveiller la toxicité hépatique, notamment chez les patients co-infectés par les virus des hépatites ou recevant des traitements hépatotoxiques ;
- faire une prophylaxie systématique des infections à Pneumocystis jirovecii (à poursuivre au moins 6 mois après la fin de la chimiothérapie ;
- faire une prophylaxie des herpès virus et des infections fongiques en cas de récurrences fréquentes antérieures à la chimiothérapie ;
- surveiller les facteurs de croissance hématopoïétiques (G-CSF), du 6e au 11e jour après la chimiothérapie ;
- Surveiller la PCR du cytomégalovirus pour les chimiothérapies intensives.

Le TEP-scan est d’interprétation délicate en cas d’infection VIH associée.

Dans la population générale, le TEP-scan est utile dans les lymphomes dans le bilan d’extension au diagnostic et pour l’évaluation de la réponse au traitement. Cependant, au cours de l’infection par le VIH, du fait de l’activation immunitaire permanente, son interprétation est difficile.

Au total, une en charge des patients infectés par le VIH similaire à celle de la population générale.

La prise en charge multidisciplinaire et concertée de ces patients est cependant nécessaire du fait de l’obligation d’introduire ou de maintenir un traitement antirétroviral efficace parallèlement à la chimiothérapie.


Source

1. Martinez V. Lymphomes associés à l’infection par le VIH. La Lettre de l’Infectiologue. 2011 ;XXVI(5).

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