Lipodystrophies et VIH : l’efficacité des traitements chirurgicaux

Publié le 06.12.2010 | par Patricia Fener

On ne dispose actuellement d’aucun moyen pour prévenir les lipodystrophies secondaires aux traitements antirétroviraux chez les patients infectés par le VIH. Ces complications ont un retentissement important sur la qualité de vie de ces personnes qui ont une espérance de vie proche de celle des sujets séronégatifs. Alors que la lipoatrophie du visage est relativement bien prise en charge aujourd’hui, des techniques de traitement des lipodystrophies du corps et des fesses commencent à se préciser.

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VIH, lipodystrophie, tissu adipeux ; GNU Free Documentation License, Wikimedia commons

Une incidence croissante et une augmentation de la sévérité de ces troubles de la répartition des graisses

En effet depuis l’avénement des trithérapies antirétrovirales, ces lipodystrophies surviennent chez 14 à 40% des patients VIH+ traités.

Les lipodystrophies se manifestent par des zones lipoatrophiques touchant le visage et les fesses et des zones lipohypertrophiques affectant l’abdomen et la région cervicale postérieure. Ces anomalies entraînent des modifications de la silhouette et du visage, souvent mal vécues par les patients et qui peuvent conduire à une éviction sociale.

La lipodystrophie du visage ressentie comme une marque de discrimination

- Elle conduit certains patients à interrompre leur traitement antirétroviral, avec le risque d’apparition d’une résistance aux antirétroviraux et d’un échappement viral.

- Elle est évaluée grâce à l’échelle de James :
grade 1 se caractérise par une lipoatrophie modérée et localisée ;
grade 2 se distingue par une lipoatrophie plus profonde et sur plusieurs unités du visage et par des muscles de la mimique commençant à être apparents ;
grade 3 se révèle par des muscles de la mimique très nettement apparents ;
grade IV se définit par une lipoatrophie de tout le visage avec la peau reposant directement sur les muscles.

- Elle est traitée par différentes techniques de traitement (chirurgicales et/ou médicales) qui varient en fonction de la sévérité du trouble :
grade 1 , indication de produits de comblement résorbables [1] dont les résultats ne sont que temporaires, nécessitant une répétition des injections et donc un coût important ;
grades 2 et 3 , indication d’implant en polyéthylène poreux, plus ou moins des produits de comblement résorbables pour traiter les zones non corrigées ou pour améliorer une légère asymétrie ;
grade IV , indication de produits de comblement résorbables associés à des implants en polyéthylène poreux qui permettent une correction définitive et réversible.

- Ces techniques chirurgicales ne peuvent être réalisées que sous certaines conditions :

  • charge virale du VIH indétectable ;
  • taux de lymphocytes CD4 supérieur à 200 par millilitre ;
  • bon état général et bucco-dentaire.

- La lipostructure ou greffe graisseuse autologue est décevante dans le traitement des lipoatrophies des sujets VIH+ en raison de l’existence d’une graisse « pathologique », plus fibreuse que chez le sujet normal et de la survenue de complications de type lipohypertrophie malaire dans 10% des cas.

La lipodystrophie des fesses responsable d’une invalidité morphologique mais également fonctionnelle avec douleurs en position assise

- Elle peut bénéficier de plusieurs techniques de traitement mais à l’heure actuelle, il n’existe pas de traitement de référence.

  • Les implants fessiers en silicone améliorent l’aspect esthétique de la partie supérieure des fesses mais ne résolvent pas le problème des douleurs. De plus, les suites opératoires sont douloureuses, avec des complications fréquentes.
  • Les injections de graisse autologue ont comme avantage de pouvoir être positionnées là où elles sont nécessaires. Malheureusement, les cellules adipeuses de bonne qualité sont souvent insuffisantes chez le sujet VIH+ et ont la propriété de se résorber de façon plus importante que chez les patients séronégatifs. De plus, le temps de récupération post–opératoire est long.
  • Les produits de comblement permanents tels que le Bio-alcamid® ont l’avantage de pouvoir être injectés sous anesthésie locale mais cette technique peut se compliquer d’infection  [2] ou de migration du produit.
  • Le gel de Macrolane® [3], récemment commercialisé, à base d’acide hyaluronique, est un produit résorbable d’une durée de vie d’environ 18 mois qui est dégradé naturellement par les hyaluronidases du patient. Il a l’avantage de pouvoir être injecté dans n’importe quelle zone fessière et notamment dans le compartiment inférieur, en regard des ischions. En outre, les suites sont peu douloureuses et permettent une reprise rapide des activités (24 à 48 h).
    Par contre, l’efficacité de ce gel sur les douleurs doit encore être examinée dans différentes études cliniques.

Les lipohypertrophies du corps sont moins fréquentes

L’accumulation de tissu adipeux au niveau cervical peut donner un aspect de bosse de bison qui, lorsqu’elle devient invalidante, peut bénéficier d’une lipoaspiration.

L’excès de graisse abdominale lorsqu’il est dû à une composante lipohypertrophique intrapéritonéale n’est pas accessible aux techniques de chirurgie de la silhouette. S’il existe une accumulation souscutanée abdominale, la lipoaspiration voire la dermolipectomie sont indiquées.

Les hypertrophies mammaires peuvent bénéficier des techniques classiques de plasties mammaires avec résection dermoglandulaire et cicatrices en T inversées.

Il faut cependant retenir que :
- le risque de récidive après lipoaspiration est plus important chez les patients VIH+ sous antirétroviraux que chez les sujets séronégatifs ;
- les règles hygiéno-diététique et la pratique sportive font partie intégrante du traitement.




Source :
- Chirurgie des lipodystrophies
Olivier Claude
La revue du praticien, 2010, tome n°60, n°9, p.1235-1240

Pour en savoir plus :
- ministère de la santé  :rapport Yeni 2010
-  Femmes et sida  : Lipodystrophie associée au VIH : la tésamoréline semble confirmer ses promesses
-  Femmes et sida  : Lipodystrophie associée au VIH : intérêt de la tésamoréline
-  Femmes et sida  : Hypertrophie du tissu adipeux après Lipostructure® chez un sujet infecté par le VIH et traité par antirétroviraux.
-  Femmes et sida  : Traitement des lipoatrophies faciales utilisant des implants de Medpor® en polyéthylène poreux


[1] Les produits de comblement résorbables actuellement utilisés sont :
- New Fill®, à base d’acide poly-lactique ;
- Restylane Sub-Q®, forme réticulée d’acide hyaluronique ;
- Eutrophill®, gel de polyacrylamide ;
- Radiesse®, microsphères d’hydroxyapatite de calcium.

[2] _Late-onset gluteal Escherichia coli abscess formation 7 years after soft tissue augmentation with Bio-Alcamid in a HIV-positive patient.
Campana M, Lazzeri D, Rosato L, Perello R, Vaccaro M, Ciappi S, Campa A, Brafa A, Nisi G, Brandi C, Grimaldi L, D’Aniello C.
J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2010 Sep ;63(9):e709-10

[3] Le gel de Macrolane® a obtenu un agrément CE en septembre 2007.

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