Monothérapie par antiprotéase et grossesse

Transmission foetomaternelle du VIH et monothérapie par antiprotease ; Wikimedia commons ; Creative Commons Attribution 2.0 Generic license

Plus la charge virale est contrôlée tôt chez la femme enceinte infectée par le VIH, plus le taux de transmission à l’enfant est bas.

Chez une femme infectée par le VIH, la grossesse est à risque et nécessite un traitement et une prise en charge multidisciplinaire.

Le traitement préventif de la transmission mère-enfant (TME) a pour objectif d’éviter la transmission du VIH par un contrôle précoce de la charge virale maternelle, si possible indétectable, au moment de l’accouchement.

Le risque de TME du VIH-1 est de 0,3 % lorsque la charge virale maternelle à l’accouchement est < 50 copies/mL, indépendamment du traitement utilisé.

Les antirétroviraux pris au cours de la grossesse peuvent être toxiques pour la mère et le fœtus.

Une pharmacovigilance particulière est recommandée pour les molécules récentes.

Les recommandations 2010 de prévention de la transmission mère-enfant (TME)

En France, le groupe d’experts recommande :

 chez une femme recevant un traitement avant d’être enceinte, le poursuivre s’il est efficace et bien toléré, sauf s’il comporte un médicament contre-indiqué (cas de l’efavirenz) ;

 chez une femme qui n’a pas besoin d’un traitement pour elle-même, débuter le traitement pour la prévention de la TME au plus tard à 26 semaines d’aménorrhée, d’autant plus précocement, entre 14 et 26semaines d’aménorrhée, qu’il y a une charge virale élevée ou un facteur de risque d’accouchement prématuré ;

 d’utiliser, sauf cas particulier, une trithérapie associant deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse et un inhibiteur de protéase, en privilégiant zidovudine + lamivudine, et parmi les inhibiteurs de protéase ceux pour lesquels le recul est le plus long ;

 de réaliser (en l’absence de contre-indication) une perfusion de zidovudine pendant l’accouchement. On peut surseoir à cette perfusion en cas de charge virale indétectable au long cours confirmée par un contrôle datant de moins d’un mois, mais seulement après discussion pluridisciplinaire ;

Mais des études vont dans le sens d’un changement des pratiques médicales

Leur objectif est de limiter les effets secondaires de certains médicaments chez l’enfant.

L’essai ANRS 135 PRIMEVA a comparé chez des femmes enceintes infectées par le VIH-1, ne requérant pas pour elles-mêmes un traitement antirétroviral, les effets d’une monothérapie par une antiprotéase.

L’étude PRIMEVA, un essai de monothérapie par antiprotéase

Cet essai incluant 105 femmes enceintes infectées par le VIH-1 a étudié la prévention de la transmission du VIH-1 de la mère à l’enfant sans utilisation d’analogue nucléosidique.

Une thérapie par lopinavir boosté par le ritonavir à la dose de 400/100 mg 2 fois par jour a été utilisée
 chez 69 femmes, en monothérapie ;
 chez 36 femmes, combinée au traitement conventionnel, en l’occurrence une association de zidovudine/lamivudine (AZT/3TC, 300/150 mg deux fois par jour) .

Ces deux traitements ont été administrés de 26 semaines de terme à l’accouchement (le bébé a bénéficié d’un traitement préventif par AZT à la naissance).

Aucune transmission n’a été relevée chez les femmes traitées par monothérapie de lopinavir boosté par le ritonavir.

91,3% des femmes avaient moins de 200 copies/mL à l’accouchement, témoignant d’une très bonne efficacité antivirale, avec un très bon contrôle de la charge virale lors de l’accouchement.

Le pourcentage de femmes ayant moins de 50 copies/mL l’accouchement était certes un peu plus faible dans le bras monothérapie (79,7% de femmes) que dans le bras conventionnel (97,2 des femmes). Mais cela n’aurait pas de conséquence sur la transmission du virus, la césarienne n’étant envisagée que lorsque le nombre de copies virales dépasse 400/mL en France.

Aucune transmission n’a d’ailleurs été relevée chez les femmes traitées par monothérapie (un cas relevé en revanche dans le groupe traité conventionnellement).

Le pourcentage de césarienne et de prématurité a été équivalent dans les deux groupes.

Ce traitement a montré une meilleure tolérance que le traitement conventionnel.

Le pourcentage de changements de traitement a été nettement moins important sous monothérapie par antiprotéase que sous traitement conventionnel (1,4% versus 11,1%).

Utiliser une monothérapie par antiprotéase en cas de CD4 supérieur à 350 CD4/mm3 et de charge virale inférieure à 30000 copies/mL

La monothérapie par antiprotéase, tout en limitant le risque de transmission du virus à l’enfant, pourrait limiter les effets secondaires toxiques d’ordre mitochondrial, rapportés chez certains enfants avec l’AZT ou la combinaison AZT/3TC : troubles neurologiques, anémie, baisse des globules blancs.

Analyser les effets secondaires liés à l’exposition fœtale aux deux stratégies thérapeutiques

Les enfants nés des mères inclus dans cette étude vont être suivis pendant 2 ans afin d’analyser à plus long terme les différences concernant les effets secondaires.