Névirapine et risque cardiovasculaire au cours de l’infection à VIH

Publié le 27.09.2010 | par Patricia Fener

La névirapine, inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI), présente l’avantage de ne pas entraîner de perturbations lipidiques chez le sujet infecté par le VIH. Cet effet protecteur semble dû à l’augmentation de la production d’apolipoprotéine A1.

JPEG - 9 ko
VIH, antirétroviraux, risque cardiovasculaire, névirapine ;Wikimedia commons

Plusieurs études ont mis en évidence une association entre l’utilisation de médicaments ou de classes d’antirétroviraux et une augmentation du risque d’athérosclérose infraclinique ou d’infarctus du myocarde.
Les praticiens prenant en charge les personnes infectées par le VIH se doivent donc de prendre en compte les effets à long terme des traitements antirétroviraux et tout particulièrement le risque cardiovasculaire qui représente la quatrième cause de mortalité dans cette population.

Une physio-pathologie complexe des troubles métaboliques au cours de l’infection à VIH

Complexe car mettant en jeu plusieurs mécanismes :
- la réplication virale persistante. Au cours de l’infection à VIH non traitée on observe en effet une baisse du LDL-cholestérol [1], une baisse du HDL-cholestérol [2], une hypertriglycéridémie [3].
Ces perturbations apparaissent lorsque l’infection à VIH est en phase accélérée avec une virémie VIH importante et une lymphopénie CD4. La responsabilité des cytokines inflammatoires est évoquée ;
- les perturbations induites par les trithérapies ;
- l’existence d’un syndrome lipodystrophique secondaire aux antirétroviraux qui provoque lui-même une insulino-résistance et une hyperlipidémie.

Principales molécules antirétrovirales associées aux anomalies métaboliques

L’hypertriglycéridémie est le trouble lipidique le plus fréquemment retrouvé. Elle est induite par certaines classes thérapeutiques d’antirétroviraux et par la lipodystrophie :
- certains inhibiteurs de protéase (IP) comme le ritonavir à pleine dose ;
- des IP boostés comme le lopinavir (Kaletra), le fosamprénavir (Telzir), l’indinavir (Crixivan) ;
- certains inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) notamment les analogues de la thymidine.
La stavudine (Zerit) est la molécule la plus toxique et à un moindre degré la zidovudine et l’abacavir.

Quelques exceptions au sein des antirétroviraux

Les inhibiteurs de l’intégrase, les inhibiteurs de l’entrée du virus (inhibiteurs de Fusion et inhibiteurs des co-récepteurs CCR5) semblent dépourvus de complications métaboliques.
De même, certaines molécules antirétrovirales possèdent des propriétés métaboliques « favorables » comme la névirapine (Viramune) qui augmente le HDL-cholestérol de 30 % et le ténofovir introduit à la place d’un INTI thymidinique qui entraîne une baisse des triglycérides d’environ 0.5 millimole par litre.

Intérêt de la névirapine

La névirapine, utilisée chez le patient naïf d’antirétroviraux ou en remplacement d’une trithérapie a de façon constante démontré un avantage, comparé aux autres combinaisons, en ce qui concerne les troubles lipidiques portant sur le HDL-cholestérol.

La principale voie métabolique conduisant à cet effet protecteur est l’ augmentation de la production d’apolipoprotéine A1  [4].

De même dans la sous-étude NEFA (nevirapine, efavirenz and abacavir study) une augmentation de l’adiponectine a été observée dans le groupe névirapine. Il s’agit d’un facteur protecteur vis à vis de la dysfonction endothéliale.

Il a également été retrouvé dans une autre étude transversale ayant porté sur 194 patients VIH+ et traités, un taux médian d’isoprostane F2, marqueur de stress oxydatif, plus bas dans le groupe traité par névirapine , versus celui traité par efavirenz ou inhibiteurs de la protéase. Ces résultats ont été notés après ajustement sur le sexe, le tabagisme et l’indice de masse corporelle.

Il apparaît donc que le rôle protecteur de la névirapine ne se limite pas seulement à son action sur les lipides mais ouvre de nouvelles perspectives de recherche, notamment concernant son action sur la dysfonction endothéliale, l’inflammation et le vieillissement prématuré des artères coronaires chez les personnes infectées par le VIH.

Les cohortes internationales comme DAD (Data collection on Adverse events of anti-HIV Drugs) ou SMART (Strategies for Management of Anti-Retroviral Therapy) [5]  [6] suggèrent un risque particulièrement limité de morbidité cardiovasculaire associée à l’exposition à la névirapine. Ces données sont à prendre en considération dans le choix du traitement antirétroviral, notamment en initiation pour les personnes ayant des facteurs de risque cardiovasculaire ou en remplacement d’une trithérapie efficace.

Recommandations du rapport Yeni

Toute personne infectée par le VIH doit bénéficier d’une évaluation du risque cardiovasculaire à intervalles réguliers , en n’oubliant pas que l’infection en elle-même constitue à elle seule un facteur de risque.

Pour les patients présentant un risque élevé d’événement cardiovasculaire et débutant un traitement antirétroviral avec un taux de CD4 compatible avec la mise en route de la névirapine (taux de CD4 inférieur à à 400 cellules par millimètre cube pour les hommes et inférieur à 250 pour les femmes), la prescription de cette molécule est recommandée, d’autant plus qu’un taux initial de CD4 bas constitue un facteur de risque cardiovasculaire et de vieillissement prématuré de l’endothélium vasculaire chez les patients VIH+.

Chez les personnes ayant une charge virale contrôlée et présentant des troubles lipidiques, le remplacement du traitement antirétroviral par une combinaison comportant la névirapine et évitant les analogues thymidiniques, pourrait permettre de limiter le risque cardiovasculaire tout en assurant une efficacité immuno-virologique la meilleure possible.

Dans les cas difficiles, la prescription d’un hypolipémiant et la prise en charge multidisciplinaire doit être privilégiée.



Sources :
-  Névirapine et risque cardiovasculaire
J.-J. Parienti, R. Verdon
Médecine et Maladies Infectieuses, Volume 40, Issue 9, September 2010, Pages 499-505
-  Rapport Yeni 2010  : complications associées au VIH et aux traitements antirétroviraux
-  Impact-santé.fr  : Prise en charge des troubles métaboliques au cours de l’infection à VIH
-  Risque cardiovasculaire dans l’infection par le VIH : médicaments, virus et immunité
R. Murphya, D. Costagliola
AIDS 2008, 22:1625-627



[1] Le LDL-cholestérol pour low density lipoproteins est la fraction du cholestérol contenue dans les lipoprotéines de type LDL. Celui-ci correspond à l’essentiel du cholestérol transporté dans le sang. La formule de Friedewald permet de calculer la valeur du cholestérol -LDL à partir du cholestérol total, du cholestérol -HDL et des triglycérides.
Le rapport Cholestérol- LDL/ Cholestérol- HDL est relié à un facteur de risque de maladie coronarienne (le risque augmente lorsque ce rapport augmente). Globalement, ce risque est faible lorsque LDL -cholestérol / HDL -cholestérol < 3.5
Les valeurs normales sont pour :
- les hommes comprises entre 2.84 et 4.13 mmoles par litre soit 1.10 - 1.60 g par litre ;
- les femmes comprises entre 2.58 et 3.87 mmoles par litre soit 1.00 - 1.50 g par litre.
Les LDL déposent le cholestérol sur les parois des artères. Il se forme alors, petit à petit, de véritables plaques de graisse, appelées athéromes. On parle dans ce cas de "mauvais cholestérol".

[2] Le HDL-cholestérol pour High Density Lipoproteins est la fraction du cholestérol contenue dans les lipoprotéines de type HDL. Il est admis que celui-ci constitue la fraction "protectrice" du cholestérol car il existe une relation inverse entre la concentration en HDL-cholestérol et la fréquence des complications cardiovasculaires. Les lipoprotéines de type HDL interviennent dans l’épuration du cholestérol.
Le taux normal de HDL-cholestérol est pour :
- les hommes compris entre 0,4 et 0,65 g par litre ou 1,0 à 1,65 mmoles par litre ;
- les femmes compris entre 0,5 et 0,8 g par litre ou 1,3 à 2,0 mmoles par litre.

[3] L’hypertriglycéridémie est une surcharge en triglycérides et en protéines de transport (lipoprotéines) par défaut de synthèse ou de dégradation. L’hypertriglycéridémie se définit par un taux supérieur à 1,5 g par litre. Les lipoprotéines contenant des triglycérides sont les VLDL ( Very light density lipoproteins) sécrétées par le foie, les chylomicrons absorbés par l’intestin en période post-prandiale, les IDL ( IDL : lipoprotéines de densité intermédiaire) provenant de la dégradation des VLDL.

[4] L’apolipoprotéine A1 sert au retour du cholestérol vers le foie où il va être détruit : de ce fait, elle est surtout un marqueur de protection vis-à-vis des maladies cardiovasculaires.

[5] Institut de médecine et d’épidémiologie appliquées : http://www.imea.fr/imea-fichiersjoi...

[6] L’étude SMART avait pour objectif de comparer deux stratégies antirétrovirales : l’une maintenant un traitement antirétroviral en continu et l’autre l’interrompant puis le reprenant si les lymphocytes CD4 baissaient en dessous de 250/mm3. Il est apparu que le nombre des évènements cliniques majeurs dont les problèmes cardio-vasculaires étaient deux fois plus fréquents chez les patients ayant interrompu leur traitement antirétroviral, ceci ayant conduit à l’interruption prématurée del’étude

Ce site utilise phpmyvisites pour analyser l'audience et améliorer son contenu