Orientations du plan de lutte 2010-2013 contre le VIH/sida et les infections sexuellement transmissibles

Publié le 30.11.2009 | par Patricia Fener

Roselyne Bachelot-Narquin, Ministère de la santé et des sports, a annoncé le 27 novembre 2009 « les grandes orientations » du plan national de lutte contre le sida pour 2010-2013. À la fin du premier trimestre 2010, un plan VIH-IST (infections sexuellement transmissibles) devrait être mis en place après l’étude des recommandations du rapport remis récemment par France Lert et Gilles Pialoux.

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Ministère de la santé et des sports

La situation épidémiologique du VIH/sida en France
Grâce à une méthode reposant sur un modèle [1] qui utilise les résultats d’un test biologique, il est désormais possible de distinguer les « infections récentes » (en moyenne de moins de 6 mois) parmi les nouveaux diagnostics. On peut ainsi estimer le nombre de nouvelles contaminations par le VIH au niveau de la population générale et pour différents groupes de population entre 2003 et 2008 qu’elles aient été diagnostiquées ou non, en plus des données concernant les découvertes de séropositivité au VIH. Des taux d’incidence [2] sont obtenus en rapportant les nombres de contaminations annuels aux effectifs des groupes de population étudiés.

Ce nouvel indicateur permet une meilleure appréciation de la transmission actuelle du VIH, par rapport au nombre de nouveaux diagnostics d’infection à VIH, qui ne concerne que les personnes dépistées. C’est un outil d’évaluation des programmes de lutte contre le VIH.
Le bilan du programme 2005-2008 de lutte contre le VIH, piloté par la Direction générale de la santé (DGS) en lien avec ses partenaires institutionnels et associatifs, a montré une relativement bonne efficacité des actions de prévention, dépistage et prises en charge puisque l’on a pu constater une baisse de l’incidence de l’infection à VIH au sein de la population générale.

Diminution de l’incidence au VIH au cours des 5 dernières années
En 2008, l’incidence a été estimée à environ 7 000 personnes contaminées par le VIH (soit 17 contaminations annuelles pour 100 000 personnes), avec une diminution au cours au cours des 5 dernières années, puisqu’elle était d’environ 9 000 en 2003.
Deux populations ne suivent pas la même évolution ; ce sont les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) et les personnes originaires d’Afrique subsaharienne.

Stabilité entre 2007 et 2008 du nombre de découvertes de séropositivité, de diagnostics de sida et de tests de dépistage du VIH
L’activité de dépistage du VIH est stable sur les deux dernières années, autour de 5 millions de tests par an (soit près de 80 tests VIH réalisés pour 1000 habitants).
Le nombre de personnes ayant découvert leur séropositivité en 2008 est estimé à 6 500. Ce nombre est stable par rapport à l’année 2007, après une diminution sur les deux années précédentes. Il était estimé à environ 7 500 en 2005, avec cependant des disparités en fonction des différents sous-groupes.
Environ 1 550 personnes ont développé un sida en 2008, ce nombre s’est également stabilisé entre 2007 et 2008 après une période de plus de dix ans au cours de laquelle il n’avait cessé de diminuer.

Deux populations font exception
Les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, avec une nouvelle contamination par le VIH chaque année pour 100 HSH, soit un taux d’incidence 200 fois supérieur à celui observé chez les personnes françaises contaminées par rapports hétérosexuels.
Le nombre de contaminations par le VIH au sein de cette population ne diminue pas.
Le nombre de découvertes de séropositivité, l’incidence et la prévalence du VIH, le nombre de diagnostics d’infections sexuellement transmissibles (IST) sont très élevés, comme le montrent les chiffres de 2008 :

  • 2 500 HSH ont découvert leur séropositivité (plus du tiers des découvertes de séropositivité). Leurs caractéristiques sont une moyenne d’âge de 36,5 ans et une origine française.
  • 3 300 HSH ont été contaminés par le VIH, ce qui, rapporté au nombre estimé d’HSH dans la population française, représente un taux d’incidence de 1006 contaminations par an pour 100 000.
    Sur la période 2003-2008, le nombre d’HSH diagnostiqués chaque année comme séropositifs est toujours inférieur au nombre d’HSH nouvellement contaminés par le VIH, avec en 2008 2 500 versus 3 300. Cette différence met en évidence un dépistage encore insuffisant dans cette population.
    De plus, le nombre d’HSH contaminés chaque année est resté stable entre 2003 et 2008. Le fait que l’incidence ne diminue pas dans cette population, alors qu’elle est à un niveau très élevé, est préoccupant.

L’InVS dispose, grâce à l’enquête Prévagay, d’une estimation de la prévalence de l’infection à VIH, fondée sur un prélèvement biologique, dans une population d’hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, fréquentant des établissements de convivialité gays parisiens.
Les premiers résultats disponibles montrent que la prévalence biologique du VIH chez les HSH fréquentant ces établissements et ayant participé à l’enquête, est de 17,7% [15,3%- 20,4%].
Parmi ces HSH séropositifs pour le VIH, 80% d’entre eux connaissaient leur séropositivité mais 20% l’ignoraient, ce qui représente un pourcentage important dans une population ayant fréquemment recours au dépistage.

Les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) sont les plus touchés par les infections sexuellement transmissibles avec :
- 82% des cas de syphilis entre 2000 et 2008 ;
- 65% des gonococcies entre 2004 et 2007 ;
- la quasi totalité des cas de lymphogranulomatose vénérienne rectale.

Les personnes d’Afrique subsaharienne contaminées par rapports hétérosexuels : une population très touchée, mais chez laquelle le nombre de contaminations par le VIH diminue
Environ 1 000 d’entre elles ont été contaminées par le VIH en 2008, lors de rapports hétérosexuels, ce qui, rapporté à l’effectif de la population africaine vivant en France, donne un taux d’incidence du VIH en 2008 de 237 contaminations pour 100 000 personnes.
Ce taux est nettement plus élevé que chez les Français contaminés par rapports hétérosexuels, 29 fois pour les hommes et 69 fois pour les femmes.

En 2008, 1 900 personnes d’Afrique subsaharienne ont découvert leur séropositivité, représentant un tiers des découvertes de séropositivité.

La diminution des diagnostics observée dans cette population jusqu’en 2007 peut s’expliquer par la diminution constatée de l’incidence du VIH, sans pouvoir écarter une diminution du recours au dépistage et/ou une diminution des flux migratoires de personnes séropositives en provenance d’Afrique subsaharienne.

Les personnes françaises contaminées par rapports hétérosexuels : un taux d’incidence faible qui a tendance à diminuer
En 2008, environ 2000 femmes ou hommes français ont été contaminés par le VIH suite à des rapports hétérosexuels, ce qui rapporté au nombre d’hétérosexuels français donne une incidence du VIH de 5 contaminations pour 100 000 en 2008.
Cette population est donc moins touchée par l’infection à VIH que les autres sousgroupes, avec une tendance à la diminution depuis 2003.

Par contre, on note une augmentation des IST chez les personnes ayant des rapports hétérosexuels, notamment la syphilis et les infections à gonocoques.

Les usagers de drogues injectables (UDI) : des contaminations par le VIH qui persistent
Les nombres de nouvelles contaminations par le VIH et de découvertes de séropositivité sont faibles depuis plusieurs années, autour d’une centaine par an, s’expliquant en partie par l’impact des politiques de réduction des risques.

Cependant, rapporté au nombre estimé d’UDI en France, le taux d’incidence du VIH en 2008 est élevé, puisqu’il est de 91 contaminations pour 100 000. Ce taux est environ 20 fois plus élevé que chez les Français contaminés par rapports hétérosexuels.

Un diagnostic d’infection par le VIH encore trop souvent fait à un stade avancé de la maladie
Bien que le nombre de dépistages soit resté très élevé en 2008 (5 millions de tests, soit 80 tests pour 1 000 habitants), la moitié des personnes qui ont découvert leur séropositivité au VIH avaient un nombre de lymphocytes CD4 inférieur au seuil de 350 par mm3, c’est-à-dire à un stade où le déficit immunitaire est déjà important et correspond au seuil recommandé pour la mise sous traitement antirétroviral.

Ce retard de diagnostic :
- constitue une réelle perte de chance pour les individus, en raison du retard à la mise en route du traitement ;
- touchent en particulier les usagers de drogues (72% d’entre eux sont diagnostiqués à moins de 350 CD4 par mm3) et les hommes contaminés par rapports hétérosexuels (63% des découvertes de séropositivité se font chez eux à moins de 350 CD4 par mm3) ;
- nécessite de renforcer les stratégies de dépistage, comme le propose la Haute autorité de santé (HAS) dans ses nouvelles recommandations d’octobre 2009.

Les nouvelles orientations prévues par le ministère de la Santé et des sports

Les grands axes stratégiques retenus, sont, selon les populations ciblées et en tenant compte de la haute co-prévalence du VIH et des IST au sein de certains groupes : la prévention, l’information et l’éducation à la santé.

La prévention
- Son objectif est de réduire l’incidence de l’infection à VIH dans la population et de réduire le risque pour les individus d’être infectés ou de transmettre le VIH.
- Elle sera menée par l’Institut national de prévention et d’éducation à la santé (Inpes) au moyen de campagnes d’information, avec des messages ciblés en direction des souspopulations les plus touchées.
- Elle repose sur le préservatif qui reste “le socle” de la prévention du VIH et des IST.
- Elle devra cependant prendre en compte l’ensemble des recommandations sur le traitement antirétroviral, dont celles à venir du groupe des experts du Pr Yeni dans le cadre de son rapport 2010.
- Elle se basera sur les mesures du rapport “Prévention et réduction des risques dans les groupes à haut risque vis-à-vis du VIH et des IST” dont les auteurs France Lert et Gilles Pialoux concluent que l’"objectif réaliste" n’est pas "d’éradiquer l’infection VIH ni de réduire à zéro (...) les risques d’être infecté ou de transmettre le VIH" mais de s’orienter plutôt vers "une approche de réduction des risques" en se donnant plus de chances d’être protégé et de protéger les autres".
- Elle s’attachera à maintenir une politique de réduction des risques auprès des usagers de drogue.

Le dépistage
- Le futur plan national VIH/IST intégrera les meilleures modalités de mise en oeuvre des recommandations de la haute autorité de santé (HAS) en matière de dépistage.
- L’objectif est de détecter les 39 000 personnes atteintes par le VIH qui ignorent leur statut sérologique.
- L’optimisation et la rénovation du dispositif de dépistage existant vont être entreprises en fusionnant les CDAG (Centres de dépistage anonyme et gratuit) et les CIDDIST (Centres d’information, de dépistage et de diagnostic des IST), avec une évaluation de l’inspection générale des affaires sociales (IGAS) de l’existant et des modalités de déploiement et de champ de compétences à inscrire dans la configuration des agences régionales de santé (ARS).
- Le nouveau plan devra prendre en compte les perspectives de dépistage communautaire ainsi que le recours aux tests de dépistage rapide (TDR), dans l’attente de la publication, courant 2010, d’un arrêté autorisant l’utilisation des TDR en milieu médicalisé dans les situations d’urgence en métropole et dans les DOM.

La prise en charge sanitaire
- Cette étape incombe aux coordinations régionales de lutte contre le virus de l’immunodéficience humaine (CoreVIH) qui assurent une continuité des soins en améliorant le lien entre le secteur hospitalier et extrahospitalier, tout en favorisant l’implication des associations de malades et d’usagers du système de santé.
- Dans le plan national de lutte contre le sida pour 2010-2013, le rôle des CoreVIH sera :

  • de collaborer avec les agences régionales de santé (ARS) ;
  • de promouvoir l’éducation thérapeutique telle que définie par l’article 94 de la loi HPST chez les personnes atteintes ;
  • de s’assurer du respect des recommandations du groupe d’experts du Pr. Yeni, en matière de traitement antirétroviral.

L’accompagnement médico-social des patients
- Des efforts sont prévus en ce qui concerne l’hébergement dans des conditions correctes, mesure indispensable pour obtenir une bonne observance des traitements.
Cette année il y eu création de 200 places d’appartements de coordination thérapeutique, portant à 1200 le nombre de possibilités d’hébergement.
Une étude visant à évaluer les besoins des personnes vivant avec le VIH en structures d’hébergement et l’adéquation des réponses apportées à leurs besoins vient d’être lancée.
- Cet accompagnement doit faciliter le maintien, l’insertion dans l’emploi, favoriser l’accès aux prestations et réduire les inégalités d’accès aux soins et aux droits sociaux sur l’ensemble du territoire.

La lutte contre les discriminations fondées sur l’orientation sexuelle et la séropositivité, et les refus de soins.

La recherche
Développement des travaux de recherche portant sur les tests de dépistage rapide dans les structures d’urgence hospitalière et au niveau communautaire (dont les essais COM’TEST et DRAG), mené par l’Agence nationale de recherche sur le sida et les hépatites virales (ANRS).

Ce plan de lutte contre le VIH et les IST sera déployé en synergie avec six autres plans de santé publique afin d’en potentialiser respectivement les mesures : le plan d’amélioration de la vie des patients atteints de maladie chronique, le plan cancer II, le plan Alzheimer, le programme national de lutte contre les hépatites 2009-2012, le plan gouvernemental de lutte contre les drogues et toxicomanie 2008-2011 et le plan 2007-2011 de prise en charge et de prévention des addictions.

Source :
- Santé.gouv : Journée mondiale de lutte contre le sida : Lancement de la campagne VIH Nouvelles orientations de la politique de lutte contre le VIH/sida
- InVs : Enquête PREVAGAY
- HAS : Dépistage de l’infection par le VIH en France : stratégies et dispositif de dépistage
- vih.org : “Prévention et réduction des risques dans les groupes à haut risque vis-à-vis du VIH et des IST”



[1] Il s’agit d’un modèle mathématique élaboré par les centres de contrôle et de prévention des maladies aux Etats-Unis (CDC), qui a été adapté au contexte français par l’Institut de veille sanitaire (InVS), avec la collaboration scientifique et financière de l’Agence nationale de recherche sur le sida et les hépatites virales (ANRS).

[2] L’incidence représente le nombre de personnes contaminées au cours d’une année donnée, qu’elles aient été diagnostiquées ou non.

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