Parler contraception avec la femme infectée par le VIH

Publié le 21.06.2011 | par Claire Criton

Deux femmes séropositives sur trois déclarent ne pas avoir de projet de grossesse. Le praticien sera, par conséquent, amené à parler contraception plus souvent que de désir d’enfant, avec ces patientes. Les dispositifs intra-utérins constituent la méthode de choix à proposer en association avec le préservatif masculin. L’implant contraceptif et les microprogestatifs sont à déconseiller.

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Contraception et sida

Le préservatif peut-il remplir la fonction de contraception dans un couple sérodifférent ?

Lorsqu’un des deux partenaires n’est pas infecté par le VIH, l’utilisation du préservatif est primordiale afin d’éviter une transmission du virus. Certains couples sont très conscients de ce risque et utilisent parfaitement le préservatif lors de chaque rapport. Le préservatif peut alors faire office de méthode contraceptive avec une très bonne efficacité.

Chez ces couples très observants, une rupture ou un glissement du préservatif (avec une fréquence d’environ 1 % selon les études) peut toutefois survenir. il faudra les informer de la possibilité d’utiliser en rattrapage une contraception d’urgence tout en sachant qu’il peut exister des interactions potentielles avec certains antirétroviraux.

L’utilisation parfaite du préservatif ne conduit à une grossesse que pour 3 % des femmes par an, taux inférieur à celui de l’utilisation habituelle de la contraception orale œstro-progestative (6-8 % femmes par an).

Cependant dans les couples sérodiscordant, 26% des hommes et 33 % des femmes ont des rapports sexuels non protégés (enquête Vespa).

Chez une femme ayant des rapports sexuels peu ou pas protégés, ou une utilisation imparfaite du préservatif, il faudra envisager une contraception permanente. Chaque méthode présente en cas d’infection par le VIH des particularités d’utilisation qu’il faut connaître pour garantir une efficacité, une tolérance et une sécurité satisfaisante.

En cas d’accident d’exposition sexuelle, la contraception d’urgence est un recours possible.

L’insertion d’un dispositif intrautérin dans les cinq jours suivant un rapport sexuel non protégé est la méthode la plus efficace, mais elle est plus invasive et moins accessible que la contraception hormonale. Le lévonorgestrel 1,5 mg dans les trois jours ou l’ulipristal acétate micronisée 30 mg dans les cinq jours pourront être proposés. Mais le praticien devra garder en mémoire que le traitement antirétroviral, et notamment les inducteurs enzymatiques (inhibiteur de protéase et inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse), peut réduire l’effet de la contraception hormonale d’urgence. En savoir plus

La contraception oestro-progestative est à éviter avec la névirapine, l’efavirenz ainsi que les antiprotéases.

L’efficacité contraceptive des œstroprogestatifs est liée essentiellement à l’activité antigonadotrope de la composante progestative. La diminution de la concentration plasmatique en éthinyl estradiol due à l’emploi de certains antirétroviraux est sans conséquence sur l’efficacité contraceptive.

Les recommandations américaines (publiées en janvier 2011) sur l’utilisation des antirétroviraux confirment que la névirapine, l’efavirenz ainsi que toutes les antiprotéases sauf l’atazanavir (Reyataz®) diminuent la concentration plasmatique des progestatifs (études portant essentiellement la norethindrone et accessoirement sur le levonorgestrel et le norgestimate).

En cas d’utilisation de ces antirétroviraux, il faudra donc choisir une autre méthode que la contraception œstroprogestative ou utiliser une méthode supplémentaire.

La contraception oestroprogestative n’est donc pas recommandable en première intention, mais peut être envisagée avec précautions si la patiente n’est pas traitée ou reçoit de l’atazanavir.

La contraception oestroprogestative chez une femme infectée par le VIH présente des risques.

  • Un risque vasculaire et métabolique

Les anomalies lipidiques fréquentes (élévation du cholestérol, élévation des Triglycérides) chez la femme séropositive traitée, s’ajoutent au risque de la contraception œstroprogestative, déjà potentiellement responsable d’anomalies du bilan lipidique.

il faut s’assurer avant de prescrire cette méthode de contraception que le terrain vasculaire n’est pas défavorable et être prudent à partir de 35 ans. Tout patient infecté par le VIH doit avoir un LDL cholestérol inférieur à 1,9 g/l.

  • un risque de cancer du col de l’utérus

La contraception œstroprogestative serait responsable d’une légère augmentation du risque de cancer du col utérin. L’impact potentiel des oestroprogestatifs sur l’évolution des dysplasies cervicales chez les femmes séropositives mériterait d’être étudié. Rappelons que la fréquence des dysplasies cervicales chez la femme séropositive est multipliée environ par 3 ou 4.

  • Un risque d’augmentation de la transmission du VIH

Les effets de la contraception hormonale sur l’excrétion virale du VIH dans le compartiment génital et le risque de transmission sont incertains. Des études ont montré une augmentation de la charge virale ADN chez les femmes prenant une contraception hormonale.

Cependant, ce moyen de contraception permet un bon contrôle du cycle menstruel et la possibilité de supprimer les règles. Ceci est important quand on sait que les rapports les plus risqués sont probablement ceux où la femme saigne.

La contraception par microprogestatifs par voie orale comporte des inconvénients chez la femme séropositive :

- les interactions avec les antirétroviraux pour le lévonorgestrel, l’étonorgestrel et le norgestimate ;
- la baisse des HDL ;
- l’augmentation de l’insulinorésistance ;
- l’augmentation de la charge virale ADN dans les sécrétions génitales ;
- le spotting et/ou des métrorragies pouvant augmenter le risque de transmission du VIH.

Il n’y a pas d’études sur l’utilisation des macroprogestatifs chez la femme infectée par le VIH.

Les microprogestatifs sont par conséquent à déconseiller chez la femme séropositive.

La contraception injectable par medroxyprogestérone (Depo-provera®) est une alternative intéressante chez la femme VIH+ sous antirétroviraux.

La pharmacocinétique de la médroxyprogestérone n’est pas altérée par les antirétroviraux et les niveaux plasmatiques thérapeutiques sont maintenus.

Des métrorragies sont fréquentes les trois premiers mois d’utilisation, mais la fréquence des saignements diminue avec le temps, et au bout d’1 an, 50 % environ des femmes seront en aménorrhée complète pendant au moins un cycle d’injection et 68 % au bout de 2 ans.

Elle est peu utilisée en France alors qu’elle semble être une alternative intéressante chez la femme séropositive sous antirétroviraux.

L’implant contraceptif est à déconseiller.

L’étonorgestrel contenu dans l’implant contraceptif présente une interaction enzymatique avec les antirétroviraux (antiprotéases et inhibiteurs non nucléosidiques de la transcripase inverse). L’efficacité contraceptive de cette méthode peut s’en voir diminuée. Trois cas de grossesses sous implant à l’etonorgestrel ont été publiés dans la littérature.

De plus, ce moyen contraceptif est responsable de saignements fréquents et durables, augmentant le risque de transmission du VIH quand les rapports ne sont pas protégés.

Les dispositifs intra-utérins (DIU) sont la meilleure méthode de contraception permanente à proposer d’abord aux femmes séropositives.

Ils doivent bien entendu être associés au préservatif masculin.

Les femmes infectées par le VIH ne semblent pas être à risque plus élevé d’infection génitale haute. Les complications liées à la pose d’un DIU ne semblent pas plus fréquentes chez ces femmes. Aucune des études sur l’utilisation du DIU au cuivre ou du DIU au Lévonorgestrel n’a réussi à montrer une association avec la charge virale VIH dans les sécrétions génitales. Environ 20 % des femmes sont en aménorrhée avec le DIU au Lévonorgestrel et les autres ont une diminution significative de la durée et du volume des règles.

La stérilisation peut parfois convenir aux couples qui ne veulent plus d’enfant.

Il faut savoir en parler et la proposer. C’est maintenant une procédure chirurgicale simple qu’il s’agisse de la vasectomie ou de la stérilisation par voie hystéroscopique


Source

- Dr Philippe Faucher (Service de Gynécologie Obstétrique, Hôpital Bichat- Claude Bernard, Paris), “ Particularités de la contraception chez une femme vivant avec le VIH ” ; impact-sante.fr , accès réservé aux professionnels de santé


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