Grippe pandémique H1N1 favorisant la survenue d’une pneumocystose chez un patient infecté par le VIH

Publié le 18.01.2012 | par Claire Criton

Une infection par le virus grippal pandémique H1N1 survenant chez des patients infectés par le VIH peut être responsable d’une lymphopénie CD4 sévère. La chute rapide des CD4 peut favoriser la survenue d’infections opportunistes comme la pneumocystose.

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Sida, grippe et pneumocystose

Dans le cadre d’une infection à VIH, une grippe H1N1 pourrait favoriser la survenue d’une pneumocystose secondaire.

Les auteurs décrivent un cas de grippe H1N1 chez une femme séropositive sous traitement antirétroviral, responsable d’une lymphopénie CD4 sévère (chute des CD4 de 644/μL à 216/μL). Cette patiente a développé dans les suites immédiates une pneumonie. Le germe en cause était possiblement Pneumocystis jirovecii. La tomodensitométrie a mis en évidence un emphysème bulleux et des micronodules bronchioalvéolaires dans les deux poumons. L’examen direct et les cultures bactériologiques sont restés négatifs. Cependant la PRC amplifiée a mis en évidence de l’ADN de Pneumocystis jirovecii. Cette patiente a été traitée avec succès par trimethoprime/sulfaméthoxazole associé à de la prednisone, avec une remontée des CD4 à un niveau identique à celui avant l’épisode grippal (713/μL).

La pneumocystose est une infection opportuniste survenant chez un sujet immunodéprimé.

- En 2006, son incidence chez le sujet infecté par le VIH/sida était de 3,0 pour 1 000 patients-années.

- Elle est due à un germe saprophyte, Pneumocystis jiroveci.

- La pneumocystose pulmonaire est dans la majorité des cas une infection opportuniste. Elle touche les sujets immunodéprimés infectés par le VIH.

- Le Pneumocystis est un protozoaire qui existe sous deux formes : kystique, et trophozoïte. Il est transmissible par voie aérienne. Ce microchampignon adhère aux cellules épithéliales des alvéoles pulmonaires et recouvre la surface de ces dernières, perturbant ainsi les échanges gazeux essentiels à la respiration.

- Le mode de transmission est principalement pulmonaire. Les sujets immunocompétents, porteurs sains du champignon, auraient un rôle prépondérant dans la transmission de Pneumocystis. Actuellement, émerge l’idée que, dans la population humaine, les individus porteurs de P. jirovecii, sans être malades, seraient susceptibles de transmettre les microchampignons à des sujets immunodéprimés qui pourraient alors développer la maladie.

- L’atteinte pulmonaire réalise une pneumopathie interstitielle hypoxémiante souvent bilatérale : le début est progressif sur quelques semaines associant une toux sèche, un décalage thermique, avec une auscultation pulmonaire et une gazométrie artérielle normales. En absence de traitement : une dyspnée d’effort avec hyperthermie à 38°5à 39°, une insuffisance respiratoire aiguë, avec polypnée et cyanose, peuvent se développer.

Le lavage bronchoalvéolaire est préconisé par beaucoup d’auteurs dans le diagnostic de pneumocystose.

- Devant des suspicions cliniques et/ou radiologiques de pneumocystose, la confirmation du diagnostic repose sur la détection de Pneumocystis jiroveci dans les prélèvements respiratoires. Le lavage broncho-alvéolaire est la méthode de prélèvement de référence. Moins invasive mais moins sensible est l’expectoration induite.

- Cependant, les techniques de microscopie habituellement utilisées sont de sensibilité limitée même l’immunofluorescence qui est apparue comme une avancée pour le diagnostic biologique. De plus, l’émergence de nouvelles populations à risque présentant une charge fongique faible fait craindre un résultat microscopique faussement négatif. Cette difficulté diagnostique peut être cause d’une prise en charge plus tardive.

- Les techniques de biologie moléculaire, comme la Polymerase Chain Reaction (PCR), mettant en évidence le génome de Pneumocystis jirovecii dans les prélèvements respiratoires sont sensibles et rapides. Elles peuvent dépister le micro-organisme même lors de faibles charges fongiques. Confrontées aux données cliniques et radiologiques, elles permettent une confirmation rapide du diagnostic et ainsi une meilleure prise en charge de la pneumocystose.

Il est difficile de différencier la pneumocystose d’une simple colonisation.

- La colonisation à Pneumocystis est courante chez les patients séropositifs au VIH. Une étude de 2011 rapporte des taux de colonisation s’élevant à 15 % chez les non VIH et à 13 % chez les patients infectés par le VIH.

- La difficulté de ces techniques moléculaires reste de pouvoir différencier les patients colonisés de ceux développant une pneumocystose. La sensibilité de la PCR est excellente, mais ne permet pas de distinguer la colonisation de l’infection. Elle peut donc se révéler faussement positive chez un patient porteur et souffrant d’une pneumonie due à un autre pathogène.

- Actuellement, des Cut-off (valeurs seuil) de positivité sont proposés pour résoudre ce problème.

- Dans le cas clinique évoqué ici, bien que la détection de Pneumocystis jiroveci dans les prélèvements respiratoires soit restée négative et que seule la PCR ait montré de l’ADN de Pneumocystis, l’infection semble plus probable que la colonisation, du fait de la présentation clinique, de la radiologie et de la réponse au traitement.

Le groupe d’experts recommande de prescrire une prophylaxie de la pneumocystose chez les patients ayant moins de 200 CD4/mm3 (ou < 15 % des lymphocytes totaux).

Cependant, un article récent serait en faveur d’un arrêt de la prophylaxie lorsque le taux de lymphocytes CD4 est supérieur à 100/mm3, à condition que la charge virale soit indétectable.

En conclusion : La réaction immunitaire suite à une infection par le virus grippal pandémique A 2009 (H1N1) peut modifier la réponse à une infection secondaire chez le sujet séropositif.


Source

1. C. Pulcini, L. Hasseine, V. Mondain, G. Baudin, P.-M. Roge. Possible pandemic HIN1 influenza complicated by Pneumocystis jirovecii pneumonia in an HIV-infected patient. Journal de Mycologie Médicale. 2012. Available on line the 5 January 2012 at : http://www.sciencedirect.com.gate1.....
2. Institut Pasteur de Lille. Mieux comprendre la pneumocystose. 2011. Available at : http://www.pasteur-lille.fr/fr/rech....
3. Martinez A, Aliouat EM, Standaert-Vitse A, et al. Ploidy of Cell-Sorted Trophic and Cystic Forms of Pneumocystis carinii. PLoS ONE. 2011 ;6(6):e20935.
4. Costiniuk CT, Fergusson DA, Doucette S, Angel JB. Discontinuation of Pneumocystis jirovecii Pneumonia Prophylaxis with CD4 Count <200 Cells/µL and Virologic Suppression : A Systematic Review. PLoS ONE. 2011 ;6(12):e28570.
5. Groupe d’Experts 2010. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Rapport 2010 sous la direction du Pr. patrick yeni. Available at : http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Ra....
6. Avenel S. Pneumocystose à Pneumocystis jirovecii  : d’une analyse épidémiologique locale à l’introduction d’un nouvel outil moléculaire de diagnostic. 2011. Available at : http://www.scd.uhp-nancy.fr/docnum/....
7. Mekinian A, Queyrel V, Durand-Joly I, et al. PCR Pneumocystis jirovecii positive chez les patients atteints de maladie auto-immune  : Pneumocystose pulmonaire ou simple colonisation  ? La Revue de Médecine Interne. 2010 ;31(3):194-199.

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