Prévenir la maladie rénale chronique dans l’infection à VIH/sida

Publié le 01.02.2012 | par Claire Criton

Les patients infectés par le VIH sont exposés à un risque rénal accru. L’incidence de l’insuffisance rénale terminale dans cette population reste stable malgré une diminution de la prévalence de la néphropathie associée au VIH. L’augmentation des comorbidités et l’exposition aux nouveaux antirétroviraux favorisent l’émergence d’atteintes rénales nouvelles.

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Sida et rein

Une prévalence de la maladie rénale chronique difficile à évaluer dans la population atteinte par le VIH

En effet, l’analyse des paramètres rénaux est généralement restreinte à l’évaluation du débit de filtration glomérulaire [1](DFG), sans évaluation combinée de la protéinurie.

- Aux États-Unis, en 2007, l’incidence annuelle d’insuffisance rénale chronique terminale dans la population infectée par le VIH était estimée à 9,7/100 patients-année, soit six fois supérieure à celle observée dans la population non atteinte par le VIH.

- Dans une cohorte new-yorkaise de 1239 patients infectés par le VIH, une prévalence de 15,5 % de maladie rénale chronique (MRC) est rapportée. Il faut toutefois noter que 90 % des sujets étaient ethnie afro-hispanique.

- La cohorte européenne EUROSIDA et de la cohorte aquitaine française rapportent des chiffres moins élevés, avec une prévalence de MRC de l’ordre de 4 % et une incidence de MRC de 1,05 à 1,27/100 patients-année.

La faible représentation des sujets d’origine africaine dans les études françaises explique cette différence avec les données nord-américaines.

Les nouveaux déterminants du risque rénal élevé des patients infectés par le VIH

Avec le contrôle de l’infection, les néphropathies directement liées à l’infection par le VIH (néphropathie associée au VIH ou HIVAN, glomérulopathies à immuns complexes, microangiopathies thrombotiques) ont diminué.

Actuellement, l’atteinte rénale est le plus souvent la conséquence :

- de l’exposition à de nombreux néphrotoxiques (antibiotiques, chimiothérapies, produits de contrastes iodés, antirétroviraux néphrotoxiques), ;
- du risque cardiovasculaire accru du fait des troubles lipidiques et glycémiques souvent compliqués de surpoids ;
- de la co-infection par le VHC ;
- de l’exposition tabagique importante ;
- du vieillissement de la population infectée ;
- d’une susceptibilité génétique particulière chez les sujets originaires d’Afrique subsaharienne.

Un risque quatre fois plus important chez les sujets originaires d’Afrique subsaharienne

Dans cette ethnie, l’insuffisance rénale terminale complique un diabète, une hypertension ou une glomérulopathie. Une susceptibilité génétique particulière, au développement de la hyalinose segmentaire et focale, de l’insuffisance rénale terminale compliquant l’HTA et de la néphropathie associée au VIH ou HIVAN, est maintenant clairement établie.

Des recommandations pour le dépistage systématique de la maladie rénale chez les patients séropositifs

L’Infectious Diseases Society of America (IDSA) a formulé en 2005 des recommandations pour le dépistage systématique de la maladie rénale :

- recherche d’une protéinurie à la bandelette urinaire et estimation du débit de filtration glomérulaire au moment du diagnostic de l’infection à VIH.

- bilan à répéter annuellement chez les patients :

  • issus de population noire,
  • diabétiques,
  • hypertendus,
  • co-infectés par le VHC,
  • dont les CD4 sont inférieurs à 200/mm3 ou la charge virale VIH supérieure à 4000 copies/mL.

- évaluation néphrologique recommandée en présence d’une protéinurie d’une croix ou plus et/ou si le débit de filtration glomérulaire est inférieur à 60 mL/min/1,73 m2.

Néphropathies glomérulaires ou tubulo-interstitielles ?

L’analyse clinique et l’analyse de la composition de la protéinurie permettent d’orienter vers une cause glomérulaire ou tubulo-interstitielle.

- LES NÉPHROPATHIES GLOMÉRULAIRES

L’HIVAN [2], qui touche quasi exclusivement les patients d’Afrique subsaharienne

Cliniquement, elle se manifeste par :

  • une protéinurie glomérulaire souvent néphrotique associée à une insuffisance rénale de degré variable, parfois d’emblée très sévère ;
  • une hypertension artérielle inconstante ;
  • parfois des œdèmes périphériques ;
  • chez un sujet noir, présentant une immunodépression sévère et le plus souvent non traité.

Les patients d’Afrique subsaharienne présentent une susceptibilité génétique conférée par deux variants codant G1 et G2 du gène ApoL1 (chromosome 22), dont la fréquence allélique est de 35 % dans cette population, alors qu’elle est inférieure à 1,3 % chez les caucasiens.

Les thérapeutiques antivirales hautement actives ont permis un contrôle virologique efficace, la diminution de l’incidence de l’HIVAN, une moindre sévérité et la stabilisation voire l’amélioration des paramètres sous traitement.

Elle reste cependant la première cause d’insuffisance rénale terminale.

Les glomérulonéphrites (GN)à immuns complexes

Elles regroupent :

  • les GN membranoprolifératives ;
  • les GN dites « lupus-like » ;
  • les GN extramembraneuses ;
  • les néphropathies à dépôts mésangiaux d’IgA ;
  • et les GN post-infectieuses.

Le VIH aurait un rôle pathogénique direct.

Ces néphropathies sont observées majoritairement, mais non exclusivement, chez les sujets caucasiens.

Elles sont souvent observées chez les patients non traités et/ou non contrôlés.

L’efficacité des antirétroviraux est moins nette que pour l’HIVAN.

La co-infection par le VHC constitue un facteur de risque à la survenue d’une GN membranoproliférative associée à une cryoglobulinémie.

- LES NÉPHROPATHIES TUBULO-INTERSTITIELLES

Plusieurs formes sont observées au cours de l’infection par le VIH :

  • rarement, des néphrites interstitielles aiguës (NIA) survenant au cours d’infections opportunistes, en particulier aux cours de mycobactérioses disséminées chez des patients fortement immunodéprimés ;
  • plus souvent, des néphropathies d’origine iatrogène, impliquant majoritairement les anti-inflammatoires non stéroïdiens, le cotrimoxazole et les antirétroviraux.
  • des atteintes rénales spécifiques infiltratives au cours du syndrome de restauration immune (IRIS) et du syndrome d’infiltration lymphocytaire diffus (DILS) [3].

L’IRIS et le DILS sont toujours associés à une atteinte systémique. Ils se manifestent le plus souvent par une insuffisance rénale aiguë, associée à une protéinurie tubulaire parfois abondante, une leucocyturie ainsi qu’une néphromégalie bilatérale à l’imagerie. Des signes d’atteinte tubulaire distale associant une acidose métabolique sévère et un diabète insipide néphrogénique sont souvent observés au cours du DILS.

L’IRIS présente une forte sensibilité aux corticoïdes aboutissant à une rémission durable, alors que le DILS évolue en poussées souvent corticosensibles.

Le ténofovir et l’atazanavir, majoritairement responsables des atteintes rénales toxiques

Les complications rapportées avec les autres antirétroviraux restent plus ponctuelles.

-  Ténofovir : sa toxicité apparaît dans les 12 à 18 mois

La toxicité tubulaire proximale du ténofovir apparaît généralement un an à un an et demi après le début du traitement.

Les signes cliniques sont inconstants :

  • syndrome polyuro-polydipsique ;
  • asthénie parfois importante avec anorexie ;
  • fatigabilité ;
  • douleurs musculaires.

Des signes de dysfonction tubulaire proximale (syndrome de Fanconi) sont constants :

  • hypophosphorémie quasi constante par fuite urinaire de phosphates ;
  • glycosurie normoglycémique ;
  • protéinurie tubulaire ;
  • hypo-uricémie ;
  • acidose métabolique hypokaliémique.

L’insuffisance rénale survient dans deux tiers des cas. Lorsque le diagnostic est tardif, des complications osseuses peuvent être observées (douleurs, fissures ou fractures pathologiques), conséquence de l’ostéomalacie induite par la fuite urinaire de phosphate et la carence en vitamine D.

Les facteurs de risque sont :

  • l’existence d’une maladie rénale préexistante ;
  • certaines comorbidités (diabète, hépatite C) ;
  • l’âge avancé ;
  • un taux de CD4 bas.

Une toxicité tubulaire aiguë avec insuffisance rénale sévère peut survenir lors de la coprescription du ténofovir avec certains médicaments :

  • les antiinflammatoires non stéroidiens ;
  • certaines chimiothérapie anticancéreuses (cisplatine, méthotrexate) ;
  • certains antibiotiques (aminosides, vancomycine) ;
  • la metformine.

Une insuffisance rénale aiguë d’autre cause peut également conduire à une forte augmentation des concentrations sériques du ténofovir et à sa toxicité.

Les signes de tubulopathie proximale disparaissent à l’arrêt du ténofovir après deux à quatre mois, mais la régression de l’insuffisance rénale est inconstante et parfois incomplète.

Un débit de filtration glomérulaire et une phosphorémie à jeun doivent être impérativement réalisés avant toute prescription de ténofovir. Puis une surveillance mensuelle de ces paramètres est nécessaire la première année.

-  Atazanavir : faiblement pourvoyeur de lithiases rénales

Cet inhibiteur des protéases est métabolisé par le foie, mais présente une faible excrétion tubulaire. La prévalence de la maladie lithiasique par toxicité de l’atazanavir est faible (1 % dans une population de 1134 patients français traités).

La lithiase survient en moyenne 19 mois après l’initiation du traitement.

L’existence d’une maladie lithiasique antérieure semble être un facteur de risque.

Le tableau clinique est celui de la colique néphrétique, rarement compliquée d’une insuffisance rénale aiguë d’origine obstructive.

Des néphrites interstitielles aiguës granulomateuses ont été également rapportées chez des patients développant une insuffisance rénale aiguë sous atazanavir sans lithiase rénale.

La prise d’atazanavir pourrait être un facteur associé au développement d’une maladie rénale chronique, mais actuellement aucun mécanisme physiopathologique n’a été retrouvé.

Penser à la prévention primaire et secondaire de la maladie rénale chronique chez le patient séropositif

Chez tout patient infecté par VIH, il faudra penser à prendre les précautions suivantes :

  • évaluation régulière du débit de filtration glomérulaire et de la protéinurie ;
  • recherche précoce et traitement d’une atteinte rénale parenchymateuse éventuelle ;
  • contrôle strict des facteurs de risque cardiovasculaires ;
  • éviction de toute situation ou médicament à potentiel néphrotoxique chez les patients porteurs d’un risque rénal.

La fréquence des lésions de néphroangiosclérose est encore largement sous-estimée dans la littérature. Une grande incertitude persiste concernant l’impact à long terme sur la fonction rénale de l’exposition aux différents antirétroviraux.


Source

1. Plaisier E, Lescure F-X, Ronco P. Rein et infection par le virus de l’immunodéficience humaine. La Presse Médicale. (0). Available at : http://www.sciencedirect.com/scienc....
2. Gupta SK, Eustace JA, Winston JA, et al. Guidelines for the management of chronic kidney disease in HIV-infected patients : recommendations of the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. Clin. Infect. Dis. 2005 ;40(11):1559-1585.

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[1] Le débit de filtration glomérulaire (DFG) est le volume de liquide filtré par le rein par unité de temps. C’est une valeur qui permet de quantifier l’activité du rein.

[2] De l’anglais HIV Associated Nephropathy, néphropathie associée au VIH

[3] Ce syndrome est caractérisé par la présence d’une hyperlymphocytose CD8 sanguine polyclonale associée à une infiltration lymphocytaire tissulaire survenant lors d’une infection par le VIH.

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