Protéinurie chez l’enfant infecté par le VIH en Afrique subsaharienne

Publié le 14.11.2011 | par Patricia Fener

L’infection par le VIH augmente significativement la probabilité de présenter une protéinurie chez les enfants congolais, surtout en cas d’immunodépression sévère. C’est en effet ce que montre une étude réalisée chez des enfants VIH+, naïfs de traitement antirétroviral et suivis dans les cliniques universitaires de Kinshasa, en République démocratique du Congo. Le dépistage précoce de la protéinurie associé à une prise en charge de l’infection à VIH est d’une importance majeure dans le suivi des enfants infectés par le VIH.

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John William Waterhouse : “A Sick Child Brought Into The Temple Of Aesculapius”
VIH, protéinurie ;Wikimedia commons

La protéinurie, un marqueur précoce et très sensible de l’atteinte rénale au cours de l’infection à VIH

Le diagnostic précoce de protéinurie [1] est primordial car l’augmentation anormale de l’élimination urinaire des protéines précède l’élévation du taux sérique de la créatinine et la diminution du débit de filtration glomérulaire.

Une protéinurie peut apparaître environ deux à cinq ans après le début de l’infection à VIH. La durée moyenne d’évolution vers le stade terminal de l’insuffisance rénale varie de huit mois à trois ans, nécessitant alors le recours à la dialyse ou la transplantation rénale, techniques non accessibles ou encore inexistantes dans la plupart des pays d’Afrique subsaharienne.

Une fréquence élevée de la protéinurie chez les enfants d’Afrique subsaharienne

En Afrique subsaharienne, l’ampleur des atteintes rénales dans l’infection à VIH, surtout chez l’enfant, est mal connue, alors que cette région représente le plus grand foyer au monde.

Une étude transversale et multicentrique (six structures médicales de Kinshasa), menée entre août 2008 et février 2009 a recruté 194 enfants dont l’âge médian était de 84 mois (9–221mois) :
- 101 étaient infectés par le VIH et naïfs de traitement antirétroviral ;
- 93 enfants non infectés ont servi de groupe témoin.

Les caractéristiques des enfants VIH+ étaient les suivantes :
- l’âge médian était de 76 mois (9–221mois) avec un sex-ratio de un garçon pour une fille ;
- le poids moyen et la taille moyenne étaient inférieurs à ceux observés dans le groupe témoin (p < 0,001) ;
- trente-cinq enfants infectés par le VIH (34,6 %) étaient à un stade clinique avancé et 20 (19,8 %) avaient une immunodépression importante.

La protéinurie était recherchée par la technique de la bandelette réactive Combur 9 sur les urines fraiches du matin. Pour une protéinurie supérieure ou égale à une croix, une quantification était réalisée par la méthode d’Esbach sur les urines de 24 heures.

La prévalence de la protéinurie était de 23,8 %. Les enfants infectés par le VIH avaient sept fois plus de probabilité de présenter une protéinurie que les enfants non infectés (OR 6,9 ; IC à 95 % : 2,3–20,8 ; p < 0,001).

La protéinurie était étiquetée "néphrotique" pour toute valeur supérieure ou égale à 50 mg par kilo par 24 heures.

L’immunodépression sévère, un déterminant majeur de la protéinurie

Les déterminants de la protéinurie ont été recherchés par régression logistique.

Le principal déterminant indépendant de la protéinurie était l’immunodépression importante (OR ajusté 10,4 ; IC à 95 % : 3,34–32,48 ; p < 0,001).

Comparés au groupe non infecté, les enfants VIH+ aux stades d’immunodépression non importante avaient trois fois plus de risque de présenter une protéinurie (OR : 3,5 IC 95 % : 1,0– 11,4 p = 0,038).
Cette probabilité était d’autant plus grande que l’immunodépression était sévère (OR 41,3 IC 95 % : 10,6–160,9 ; p < 0,001), gravité évaluée selon les critères définis par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) :
- taux de CD4 inférieur à 30 % des lymphocytes totaux pour un âge inférieur à 11 mois ;
- taux de CD4 inférieur à 25 % des lymphocytes totaux pour un âge compris entre 12 et 35 mois ;
- taux de CD4 inférieur à 20 % des lymphocytes totaux pour un âge compris entre 36 et 59 mois ;
- taux de CD4 inférieur à 350 par mm3 pour un âge supérieur ou égal à cinq ans.

Il apparaît qu’une immunodépression importante augmente d’environ dix fois la probabilité pour un enfant infecté par le VIH de présenter une protéinurie par rapport un enfant VIH+ ayant une immunodépression non importante ; l’âge, le sexe, la pression artérielle, le stade clinique étant contrôlés. (OR ajusté = 10,42 ; IC à 95 % : 3,3–32,5 ; p < 0,001)

Des atteintes rénales dues au VIH

En Afrique, la néphropathie liée au VIH est l’atteinte rénale la plus fréquente, avec une évolution progressive vers l’insuffisance rénale terminale.

La protéinurie reste le facteur diagnostic d’orientation le plus fiable et permet un diagnostic et une prise charge précoces.

Le mécanisme pathogénique de la protéinurie s’explique par le rôle direct du VIH, de ses protéines et de certains gènes sur les cellules épithéliales glomérulaires, tubulaires et pariétales.

L’infection par le VIH augmente significativement la probabilité de présenter une protéinurie chez les enfants, surtout en cas d’immunodépression sévère. Dans les pays en développement où le dosage des lymphocyte T CD4 n’est pas toujours réalisable, la protéinurie chez l’enfant VIH positif peut être utile dans l’arbre décisionnel de mise en route du traitement antirétroviral afin d’éviter une évolution vers une insuffisance rénale terminale.


Source

1. Ekulu PM, Nseka NM, Aloni MN, et al. Prévalence de la protéinurie et son association avec le VIH/sida chez l’enfant à Kinshasa, Congo. Néphrologie & Thérapeutique. (0). Available at : http://www.sciencedirect.com/scienc.... Consulté novembre 14, 2011.

2. Fauvel J-P, Laville M. Protéinurie. Néphrologie & Thérapeutique. 2006 ;2(1):32-40.

Pour en savoir plus sur le VIH et les maladies rénales


[1] Il existe une élimination urinaire physiologique de protéines ; le terme de protéinurie désigne donc une élimination anormale. La limite supérieure de la protéinurie est influencée par la position, l’activité physique, l’alimentation, mais dépend peu de l’âge ou du gabarit. On considère qu’une protéinurie est anormale lorsqu’elle excède 150 mg/24h. La moitié de ces protéines provient du plasma, et l’albumine en constitue l’essentiel, de sorte que la limite supérieure de l’albuminurie physiologique est de 30 mg/24h. L’autre moitié est principalement représentée par la protéine de Tamm-Horsfall, dont la fonction n’est pas connue et qui est fabriquée au niveau du tube distal. La protéinurie est habituellement détectée par la bandelette réactive, qui permet une appréciation semi-quantitative. La réaction chimique impliquée repère avant tout l’albumine et est moins sensible pour les autres protéines (protéines de faible masse moléculaire, immunoglobulines). Une réaction peut être faussement négative lorsque l’urine est diluée. Une réaction faussement positive peut être le fait :
- d’urines concentrées
- d’une hématurie macroscopique,
- d’urines contenant de la chlorhexidine ou un ammonium quaternaire,
- si le pH est > 8.
Source : http://www.uvp5.univ-paris5.fr/camp...

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