Quel pronostic pour les enfants infectés par le VIH en Afrique ?

Publié le 16.03.2011 | par Claire Criton

Environ 14 % des décès liés au VIH dans le monde surviennent chez les enfants. Chez ceux-ci, l’évolution naturelle de l’infection à VIH est particulièrement rapide et a pour conséquence une mortalité précoce et élevée. La prise en charge médicale s’appuie principalement sur les trithérapies antirétrovirales et la prophylaxie des infections opportunistes par le cotrimoxazole.

JPEG - 12.3 ko
Enfant et sida ; Wikimedia commons ; Creative Commons Attribution 2.0 Generic license.

Plus de deux millions d’enfants sont infectés par le VIH dans le monde

Le nombre d’enfants de moins de 15 ans vivant avec le VIH n’a cessé d’augmenter ces dernières années, passant de 1,5 million en 2001 à plus de 2 millions en 2008, et ceci, malgré l’amélioration de la couverture et de l’efficacité des interventions de prévention de la transmission mère-enfant.

Dans le monde, 14 % des décès liés au VIH surviennent chez les enfants.

En 2008, le nombre de nouvelles infections chez l’enfant était estimé à 430 000 dans le monde, dont 390 000 en Afrique subsaharienne.

Chez les enfants, en l’absence de traitement, l’infection à VIH évolue très rapidement

La mortalité précoce et élevée. En Afrique, 52 % des enfants infectés par le VIH décèdent avant l’âge de deux ans s’ils ne sont pas traités.

La prise en charge médicale de ces enfants s’appuie sur la prophylaxie au cotrimoxazole et les trithérapies antirétrovirales

L’efficacité du traitement antirétroviral et son impact sur la réduction de la mortalité chez les enfants infectés par le VIH ont été démontrés en Europe et aux États-Unis par plusieurs études.

La faisabilité et l’efficacité du cotrimoxozole (CTX) dans la prévention de la survenue des maladies opportunistes, et de la trithérapie antirétrovirale dans le contrôle de l’infection à VIH ont été prouvées chez l’adulte en Afrique.

Mais les données sur l’efficacité de ces traitements chez l’enfant africain infecté par le VIH restent limitées.

Une synthèse bibliographique sur la survie des enfants infectés par le VIH et traités par des antirétroviraux ou le cotrimoxazole en Afrique

Une revue de la littérature de 2004 à 2009 a permis de synthétiser les données publiées au cours des cinq dernières années sur la survie des enfants infectés par le VIH et traités par des antirétroviraux ou le cotrimoxazole en Afrique :
- huit articles se rapportent plus spécifiquement à la prise en charge de l’enfant infecté par le VIH traité par cotrimoxazole ;
- 32 articles concernent la prise en charge d’enfants traités par antirétroviraux.

Les auteurs ont tenu compte des niveaux de preuve différents (essai clinique randomisé, méta-analyse, cohorte observationnelle et programmes opérationnels) et des conditions de mise en œuvre de ces traitements.

Un bénéfice évident du cotrimoxazole chez les enfants non traités par antirétroviraux

L’essai CHAP en Zambie est le seul essai clinique randomisé mené en Afrique pour évaluer l’efficacité du cotrimoxazole chez les enfants infectés par le VIH, non traités par les antirétroviraux et débutant ce traitement à l’âge de 4 ans en médiane à l’inclusion.

Cet essai clinique conduit entre 2001 et 2003 a étudié l’efficacité d’une prophylaxie par le cotrimoxazole dans une zone de forte prévalence de résistances aux antibiotiques chez des enfants infectés par le VIH âgés de 12 mois à 14 ans.

Parmi les 534 enfants recrutés, 186 (34,8 %) décès ont été répertoriés.

Les premiers résultats de cette étude, publiés en 2004, ont démontré une réduction significative du risque de décès de 43 % chez les enfants traités par le cotrimoxazole par rapport aux enfants du groupe placebo.

Le bénéfice du cotrimoxazole était évident tout au long de cet essai et même durablement après sa clôture, notamment sur les différences observées dans la mortalité et la fréquence des hospitalisations.

Les principales causes de décès survenus à l’hôpital étaient par ordre décroissant :
- les infections bactériennes sévères (50 %) (dont la pneumonie pour trois quarts d’entre elles) ;
- les diarrhées (13 %) ;
- la malnutrition sévère (8 %).

Le nombre d’enfants décédés de pneumonie était significativement plus faible dans le groupe cotrimoxazole (17,5 %) par rapport au groupe placebo (31,3 %).

À 24 mois, la probabilité cumulée de décéder à l’hôpital par une infection bactérienne sévère était de 7 % dans le groupe cotrimoxazole versus 12 % dans le groupe placebo.

Un impact positif net du traitement antirétroviral chez les enfants infectés par le VIH en Afrique

Le bénéfice du traitement antirétroviral sur la santé des enfants africains est similaire à celui observé chez les enfants en Amérique et en Europe.

Plusieurs indicateurs de santé attestent de l’amélioration sous traitement antirétroviral :

- le gain pondéral

Il était d’au moins 1 z-score après un an de traitement antirétroviral, malgré la malnutrition sévère et le stade clinique avancé à l’inclusion.

- la réponse immunologique

Elle évoluait en deux phases : dans un premier temps, les CD4 augmentaient rapidement (plus 10 %) atteignant un pic les 30 premières semaines de traitement, puis une phase de stabilité. Cette réponse était d’autant plus faible que la mise sous traitement était retardée, avec un statut clinique avancé, une immunodépression sévère et une charge virale élevée.

- la réduction de la charge virale

Elle a été observée dans toutes les études qui la documentent, et atteignait environ 2,5 log10 copies/mL après six mois de traitement. 80 % des enfants étaient en succès virologique après un an de traitement. La réponse virologique était plus faible chez les enfants avec une charge virale élevée à l’inclusion. Dans les méta-analyses, on estime à 70 % la proportion d’enfants en succès virologique après 12 mois de traitement antirétroviral.

- la mortalité

Chez les enfants traités par antirétroviraux en Afrique, elle était réduite par rapport au niveau de mortalité rapporté en l’absence de traitement. Elle était relativement faible, variant entre 5 et 20 % dans la première année de mise sous traitement. Le stade clinique avancé, l’immunodépression sévère, la malnutrition et les infections intercurrentes à la mise sous traitement étaient associés à un risque plus élevé de décès.

Mais une surmortalité élevée au cours des six premiers mois de traitement antirétroviral

Malgré la réduction globale de la mortalité, toutes les études rapportent une surmortalité élevée au cours des six premiers mois de traitement antirétroviral. Cette surmortalité précoce est en contradiction avec le gain de poids, de taille, des CD4 et la baisse de la charge virale constatés pendant cette période chez ces enfants.

Un accès au traitement des enfants encore trop faible

Depuis 2008, l’OMS recommande de traiter les enfants infectés par le VIH par antirétroviraux à partir de six semaines de vie. Pourtant, l’accès au traitement des enfants reste encore faible.

En 2008, seuls 38 % des 730 000 enfants nécessitant des antirétroviraux dans les pays à ressources limitées, ont eu accès au traitement.

Actuellement, la mise sous traitement de l’enfant en Afrique se fait à un âge trop tardif, en médiane aux alentours de cinq ans, donc à un stade avancé de la maladie. Ces enfants présentent alors souvent une immunodépression sévère, une charge virale élevée, une malnutrition et des infections intercurrentes.

De nombreuses questions encore en suspens dans ce contexte de ressources limitées

- À quel moment faut-il commencer le traitement antirétroviral chez l’enfant en Afrique ?
- Quels sont les éléments optimums de surveillance du traitement antirétroviral chez l’enfant au cours des six premiers mois de traitement ?
- Comment optimiser la prise en charge du syndrome de reconstitution immunitaire chez ces enfants ?

Encourager de nouvelles études en Afrique

Des études sur les déterminants de la mortalité précoce des enfants traités par antirétroviraux sont nécessaires en Afrique, pour optimiser la survie des enfants vivants avec le VIH.

De nouvelles études sur l’efficacité du cotrimoxazole pourraient permettre de mieux connaitre les pratiques d’usage de ce médicament au long cours chez l’enfant en Afrique avant la mise sous traitement antirétroviral.

Le bénéfice de la prophylaxie au cotrimoxazole chez des enfants déjà traités par antirétroviraux mérite d’être étudié.

L’ANRS a actuellement deux projets en cours allant dans ce sens :
- l’étude PEDIACAM sur l’impact des multithérapies antirétrovirales et du programme élargi de vaccination (PEV), sur l’évolution et la prise en charge des nourrissons infectés par le VIH-1 au Cameroun.
- l’étude PEDIACAM II sur le devenir à 5 ans des enfants infectés par le VIH traités précocement par multithérapie antirétrovirale au Cameroun.


Dans la presse scientifique

- Camille Ndondoki, François Dabis, Leticia Namale, Renaud Becquet, Didier Ekouevi, Clarisse Bosse-Amani, Elise Arrivé, Valériane Leroy ; “ Survie et évolution clinique et biologique des enfants infectés par le VIH traités par les antiretroviraux en Afrique : revue de littérature, 2004–2009 ” ; La Presse Médicale, Edition avancée en ligne du 3 Février 2011

Liens utiles

- Site Grandir destiné aux acteurs de la lutte contre le VIH chez l’enfant en Afrique

- Guide de prise en charge de l’infection à VIH chez l’enfant

A lire

Recommandations préliminaires de l’OMS pour les enfants exposés et infectés par le VIH - Juin 2010
Nouvelles recommandations de l’OMS pour le traitement de l’infection à VIH chez les nourrissons et les enfants.


Ce site utilise phpmyvisites pour analyser l'audience et améliorer son contenu