Rôle des primo-infections par le VIH dans la diffusion de l’épidémie en France

Publié le 28.08.2012 | par Patricia Fener

En France, environ 13 % des patients diagnostiqués au stade de la primo-infection sont impliqués dans des chaînes de transmission du VIH comportant d’autres sujets en primo-infection. C’est en effet ce que révèle un article paru récemment dans PLoS One. Le rôle significatif de la primo-infection dans la diffusion de l’épidémie, notamment dans les deux ans après cette PIH, met ainsi en évidence l’intérêt du dépistage des populations à risque et repose la question de la nécessité d’initier un traitement antirétroviral plus précoce.

Des patients issus de la cohorte PRIMO de l’ANRS

Entre janvier 1999 et septembre 2010, 987 patients issus de la cohorte PRIMO ont été sélectionnés car présentant une primo-infection par le VIH (PIH), définie par un profil Western blot de séroconversion incomplète (94% des patients) ou par une charge virale VIH positive et une sérologie négative. Les patients ont été inclus si l’infection à VIH a été estimée avoir eu lieu moins de 6 mois auparavant.

La majorité était de sexe masculin (85,5 %).

Des données épidémiologiques, cliniques, biologiques (co-infections), virologiques et immunologiques ont été collectées pour chaque patient.

Une approche phylogénétique pour rechercher des clusters ou groupes de virus génétiquement proches

L’objectif de cette étude était d’effectuer, à partir des séquences du gène pol du VIH des patients issus de la cohorte PRIMO, une analyse phylogénétique permettant d’établir si l’infection par le VIH survenait au sein d’un groupe partageant des séquences de VIH liées. Un tel constat permettrait alors de conclure que des infections multiples peuvent se produire par cascades (cluster) de contaminations au sein d’une population.

Les résultats montrent l’existence de clusters ou groupes de virus génétiquement proches. Les virus d’un même cluster ont été considérés comme faisant partie d’une chaîne de transmission.

Pour les sous-types du VIH-1 du groupe M, le sous-type B, à l’origine de l’épidémie dans les pays industrialisés, était retrouvé chez 720 patients (72,9 % des cas) et la forme recombinante CRFO2-AG (CRF, pour circulating recombinant form) chez 149 sujets (15,9%).

Parmi les virus responsables de ces PIH, 125 (12,7 %) appartenaient à 56 chaînes différentes de transmission, proportion en augmentation significative ces dernières années (10.2% avant 2006 versus 15.2% de clusters en 2006–2010, p = 0.02), alors que les 862 autres représentaient des séquences uniques.

Le nombre moyen de patients par cluster était de 2,44.

Par rapport aux infections uniques, les caractéristiques des chaînes de transmission de PIH montraient que les clusters impliquaient plus fréquemment les hommes infectés par relation homosexuelle, d’âge jeune, avec un plus grand nombre de partenaires sexuels dans les six derniers mois et ayant réalisé le plus de tests de dépistage du VIH. Ces tendances étaient encore plus marquées dans les grands clusters (4–5 PIH/cluster) par rapport aux petits (2–3 PHI/cluster).

Quarante-neuf pour cent des patients impliqués dans ces chaînes de transmission étaient suivis sur Paris et sa région, et deux tiers des clusters comprenaient exclusivement des patients suivis dans une même région.

A l’intérieur d’un même cluster le délai diagnostique maximal entre le premier et le dernier patient était inférieur ou égal à six mois pour 27,2 % et inférieur ou égal à 24 mois pour 68,8 %.

Près de 13 % des patients en PIH sont impliqués dans la transmission du virus au sein de différents clusters

Des études antérieures, réalisées dans des zones géographiques différentes, avaient montré une fréquence plus importante (entre 30 et 64 %) de patients dont la souche appartenait à un cluster mais avec une hétérogénéité concernant les méthodes et les populations incluses (populations denses vivant dans des zones géographiques restreintes, facilitant ainsi l’identification des clusters et les rendant plus probables). La cohorte PRIMO quant à elle, a inclu des patients sur tout le territoire français, dont 50 % résidant hors de la région parisienne.

Ce travail montre que les chaînes de transmission comportent de façon non rare une succession de primo-infections. Il vient compléter les études montrant que la charge virale (et donc la contagiosité) est à ce stade particulièrement élevée. En France, encore un grand nombre de patients ne sont pas dépistés au stade de PIH, et on peut donc penser que le chiffre de 13 % est une estimation minimale de la prévalence de clusters parmi les PIH..

Enfin ces données montrent qu’au sein d’un même cluster le délai entre le premier et le dernier patient PIH était dans près de trois quarts des cas inférieur à deux ans, soulignant la part de l’infection précoce dans la diffusion de l’épidémie.

Les caractéristiques des patients impliqués dans ces chaînes de transmission concordent avec d’autres données épidémiologiques récentes comme celles de l’étude suisse de cohorte VIH (Swiss HIV Cohort Study SHCS), à savoir une proportion croissante d’homosexuels parmi les nouveaux séropositifs.

Critères diagnostiques de l’infection par le VIH

- Cliniquement, une primo-infection par le VIH doit être évoquée devant des signes cliniques compatibles avec un syndrome viral aigu persistant (fièvre depuis plus de 7 jours) associé à une polyadénopathie, à des manifestations cutanéo-muqueuses et/ou neurologiques et/ou après toute situation à risque sexuel.

Le tableau clinique apparaît 10 et 15 jours après la contamination ; il s’associe à des anomalies biologiques hématologiques (thrombopénie, neutropénie, hyperlymphocytose ou lymphopénie précoce) et/ou à une cytolyse hépatique. Les symptômes disparaissent spontanément en 2 à 4 semaines, sauf les adénopathies qui peuvent persister plus longtemps.

Dans un contexte fébrile aigu, la recherche d’une infection par le VIH doit faire partie du bilan étiologique, même en l’absence de risque reconnu de transmission du VIH.

- Sur le plan biologique, la mesure de l’ARN VIH plasmatique doit être proposée en présence de symptômes cliniques ou de notion de contage (il peut être détecté dès 7 à 10 jours après la contamination).
À défaut, la recherche d’une antigénémie p24 peut être prescrite.

Les tests ELISA « combinés » permettant de détecter les anticorps anti-VIH et l’Ag p24 sont intéressants car ils peuvent être positifs dès 15 jours après l’infection.

Un résultat de sérologie VIH négatif associé à un ARN VIH positif signe une primo-infection en cours.

Dans le contexte de primo-infection, les tests rapides ne sont pas utiles s’ils sont réalisés très précocement après l’infection, car ils risquent d’être négatifs ; en revanche, comme les tests ELISA standard, ils détectent les anticorps trois semaines à un mois après l’infection.

Devant la probable sousévaluation du nombre de patients en PIH impliqués dans la transmission du VIH au sein de différents clusters et du risque élevé de transmission dans les deux ans suivant l’infection, cette étude conduit à se reposer la question de l’initiation d’un traitement antirétroviral au moment de la primo-infection, notamment dans la population homosexuelle.


Source

1. Groupe bibliographique de la SPILF. Les primo-infections impliquées dans la transmission du VIH en France : encore des arguments pour un dépistage large et un traitement précoce. Médecine et Maladies Infectieuses. 2012 ;42(8):378-379.
2. Pierre Frange , Laurence Meyer, Christiane Deveau, Laurent Tran, Cecile Goujard , Jade Ghosn , Pierre-Marie Girard, Philippe Morlat, Christine Rouzioux , Marie-Laure Chaix , for the French ANRS CO6 PRIMO Cohort Study Group. Recent HIV-1 Infection Contributes to the Viral Diffusion over the French Territory with a Recent Increasing Frequency. PLOS One. 2012. Available at : http://www.plosone.org/article/info....
3. Rapport du Groupe d’Experts 2008 sur la prise en charge médicale des patients infectées par le VIH, sous la direction du Pr Patrick Yeni. Primo-infection par le VIH. Available at : http://www.sante.gouv.fr/rapport-du...

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