Sexualité et grossesse (résumé)

Publié le 07.06.2007 | par contact

Le dossier de synthèse complet : La sexualité et la grossesse de la femme confrontée au VIH/sida

La sexualité est le moment qui vient rappeler la présence du virus et la possibilité de transmission d’une maladie potentiellement létale, pouvant mettre en péril la qualité de la relation et éventuellement la pérennité du couple. Le fait d’être séropositif peut déclencher des troubles de la libido, un sentiment de culpabilité et d’injustice voire un épisode dépressif. Les effets secondaires des traitements tels que les troubles du sommeil ou les lipodystrophies peuvent également perturber la sexualité. L’adaptation des personnes à leur séropositivité et au risque n’est jamais totalement acquise et le maintien d’une conduite sexuelle sans risque sur le long terme est difficile et faillible. De nombreuses femmes homosexuelles ou bisexuelles ont des pratiques à risque sans avoir conscience des dangers de contamination par le virus du sida et par d’autres agents d’infections sexuellement transmissibles (IST). Des cas probables de transmission du VIH entre femmes ont d’ailleurs été décrits dans la littérature. La prise en charge des patientes infectées devra comprendre un bilan régulier de leur santé sexuelle en dissociant les échanges autour de la prévention de ceux liés à la sexualité. Il faut rappeler que seuls les préservatifs, qu’ils soient masculins ou féminins protègent du VIH et des principales infections sexuellement transmissibles, mais qu’il ne faut pas sous-estimer pour autant la difficulté d’utiliser le préservatif dans certaines situations. Lors de rapports sexuels non protégés, qu’ils soient hétéro ou homosexuels, un traitement antirétroviral post-exposition est possible, mais cette solution ne doit pas être un motif d’abandon de la prévention. Lors de la consultation, le médecin doit notamment s’assurer du niveau d’information de son patient sur les différents moyens de prévention, de ses compétences dans leur utilisation et rechercher les facteurs surdéterminants dans les prises de risque tels que l’alcoolisme et la toxicomanie.

Le contrôle d’une éventuelle grossesse est particulièrement important chez la femme séropositive ou à risque. Le choix du moyen contraceptif devra tenir compte de nombreux critères tels que l’adhésion prévisible, la vie sexuelle et les relations avec les partenaires, les obstacles culturels et ethniques, et les contre-indications et interactions médicamenteuses. L’OMS (Organisation mondiale de la santé) ne recommande pas l’utilisation du dispositif intra-utérin chez la femme à risque VIH, chez la femme séropositive et chez les femmes au stade sida bien qu’à ce jour aucune étude n’ait confirmé que le stérilet puisse augmenter le risque de transmission du VIH. Le préservatif (masculin ou féminin) est la méthode de référence pour la prévention de la transmission sexuelle du VIH et des infections sexuellement transmissibles, mais son efficacité contraceptive est plus faible que celle des contraceptifs oraux. Les traitements administrés à la femme séropositive peuvent diminuer l’efficacité des contraceptifs oraux et inversement, ces derniers peuvent modifier la concentration sanguine des antirétroviraux. La prescription d’un contraceptif oral doit donc tenir compte de ces interactions possibles. Un éventuel ajustement des doses et l’utilisation du préservatif pourront pallier ces inconvénients. Les données des différentes études sur l’augmentation du risque de transmission du VIH par les contraceptifs oraux sont contradictoires et peu concluantes. La contraception hormonale reste à l’heure actuelle une bonne option contraceptive pour la femme séropositive ou à risque. Les spermicides ne sont pas un moyen contraceptif efficace à proposer aux femmes en l’état actuel de leur développement.

De plus en plus de personnes infectées expriment le souhait de fonder une famille et d’avoir des enfants. Les progrès médicaux réduisent de plus en plus le risque de transmission du virus de la mère à l’enfant, qui est actuellement de 1 à 2 % tous traitements confondus. En l’absence de traitement, ce risque serait de 15 à 30 % pendant la grossesse et de 10 à 20 % pendant l’allaitement. Le nombre de femmes séropositives menant leur grossesse à terme est en augmentation constante.

Un couple dont l’un des deux partenaires est séropositif et qui désire un enfant pourra avoir recours à l’adoption, à l’insémination avec sperme de donneur ou à l’assistance médicale à la procréation (AMP). En aucun cas la pratique des rapports sexuels non protégés ne peut être recommandée en raison du risque de contamination qu’elle comporte. Actuellement, l’arrêté ministériel du 10 mai 2001 autorise le recours à l’AMP dans le contexte de l’infection à VIH, mais sous certaines conditions de prise en charge, notamment le statut immunovirologique du partenaire infecté. Le bilan des fonctions génitales des deux partenaires et l’analyse biologique et virologique du sperme orienteront le choix de la technique d’AMP utilisée : autoinsémination, insémination intra-utérine, fécondation in vitro ou injection intracytoplasmique de spermatozoïde. La fertilité féminine baissant avec l’âge, les projets d’enfant ne devront pas être trop différés. Dans les couples où l’homme est séropositif, le « lavage de sperme » permet de sélectionner une population de spermatozoïdes dont la charge virale est indétectable, réduisant à un niveau proche de zéro le risque de contamination de la femme et donc de l’enfant. Lorsque la femme est séropositive, la prévention de la transmission materno-foetale et la réduction de la toxicité des antirétroviraux constituent les objectifs principaux de la prise en charge en AMP. Pour les couples dont les deux partenaires sont infectés par le VIH, la prise en charge en AMP permet d’éviter la contamination croisée ou surcontamination, de traiter un éventuel problème de fertilité et de ne pas remettre en cause une attitude de prévention systématique.

Lors du premier examen prénatal, la loi prévoit que toute femme enceinte doit se voir proposer un test de dépistage de l’infection à VIH, mais qu’en aucun cas celui-ci n’est obligatoire même s’il est fortement recommandé. Pour qu’un enfant né de mère séropositive soit déclaré non infecté, il faut deux sérologies ELISA négatives avant l’âge de 18 mois ou une sérologie ELISA négative après 18 mois, sans autre preuve biologique d’infection ni critère clinique définissant le sida.

Le traitement antirétroviral de la mère pendant la grossesse et au moment de l’accouchement, celui du nouveau-né après la naissance ainsi que l’allaitement artificiel exclusif lorsque cela est possible, permettent de limiter au maximum la transmission maternofoetale. Bien que l’AZT en monothérapie reste une alternative possible, la trithérapie est l’option thérapeutique la plus utilisée. Elle sera simplement continuée chez la femme déjà traitée si elle n’est pas toxique pour l’embryon et a fait preuve de son efficacité (charge virale inférieure à 400 copies/ml). Chez la femme débutant une grossesse en l’absence de traitement et ayant une indication à être traitée, la trithérapie sera démarrée à la douzième semaine d’aménorrhée en proscrivant les molécules à toxicité potentielle pour la mère et l’enfant. Par contre, en l’absence d’indication à traiter la mère, les antirétroviraux ne seront démarrés qu’au début du troisième trimestre afin de limiter la durée d’exposition du foetus.

La césarienne programmée ne doit pas être systématique et les recommandations actuelles la préconisent en cas de charge virale maternelle détectable en fin de grossesse, de monothérapie par AZT ou chez les femmes n’ayant pas été traitées.

Le traitement antirétroviral par AZT de l’enfant après l’accouchement est systématique et débuté dans les heures qui suivent la naissance. La durée recommandée est de 6 semaines. Il pourra être intensifié dans certaines situations. L’enfant devra être surveillé cliniquement et biologiquement pendant environ deux ans.

L’allaitement au sein comportant un risque additionnel important de transmission du VIH, il est préférable, quand cela est possible et sûr, de nourrir l’enfant exclusivement au biberon. Dans les pays où l’alimentation de substitution n’est pas envisageable pour diverses raisons, l’allaitement maternel exclusif est recommandé pendant les premiers mois, l’allaitement mixte semblant encore majorer le risque de transmission.

Bien que la prise en charge actuelle de la grossesse ait fait baisser le taux de transmission verticale aux alentours de 1 %, le problème de la toxicité potentielle des antirétroviraux pour la mère et le foetus, et son impact à long terme pour l’enfant demeurent difficile à évaluer. La réduction maximale de la charge virale maternelle par un traitement adapté est particulièrement importante pour limiter le risque de survenue de résistance aux antirétroviraux ultérieurement chez la mère et l’enfant.

Le dossier de synthèse complet : La sexualité et la grossesse de la femme confrontée au VIH/sida

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