Sida et complications neurologiques : Ne pas banaliser la plainte cognitive chez le patient infecté par le VIH

Publié le 16.05.2012 | par Claire Criton

La proportion de sujets porteurs du VIH, exposés à une déficience cognitive parce qu’ils sont infectés depuis de nombreuses années ou simplement parce qu’ils avancent en âge, ou les deux, ne cesse d’augmenter. Compte tenu de leur potentiel évolutif et de leur retentissement sur l’observance thérapeutique, il est nécessaire de les reconnaître et de les explorer. L’optimisation de la prise en charge et du traitement antirétroviral chez le patient séropositif vieillissant est particulièrement importante.

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VIH et troubles cognitifs

Une diminution de 75 % de l’incidence des troubles neurocognitifs depuis les thérapies hautement actives

La prévalence de la démence est passée de 3 % en 1992 à 0,24 % en 2003. la démence avérée est rare en occident. Cependant, plusieurs études ont constaté la présence de troubles de la mémoire, d’un ralentissement, de difficultés de concentration et de difficultés de gestion de tâches multiples chez des patients traités et avec une charge virale nulle.

Un risque de démence multiplié par 3,26 % pour un âge supérieur à 50 ans

Plusieurs études confirment que le risque de troubles neurocognitifs augmente chez le sujet vieillissant :
- dans la cohorte ANRS CO3 où l’âge moyen des patients était de 46 ans, 24 % des sujets présentaient un trouble mineur ;
- dans la cohorte neuroSigma [1] (patients âgés de plus de 60 ans), 49 % des sujets avaient des troubles neurocognitifs et 11% une démence avérée.

Toujours éliminer une autre pathologie existante et rechercher les comorbidités

Avant de parler de troubles neurocognitifs liés au VIH, il faudra s’assurer de l’absence de pathologie neurologique préexistante (infection opportuniste, accident vasculaire cérébral, lymphome), d’un état dépressif, de troubles psychotiques ou d’une toxicomanie.

Seront recherchés également :
- un antécédent de traumatisme crânien ;
- une hypertension artérielle ;
- un diabète ;
- une prise de psychotrope ;
- une pathologie psychiatrique ;
- un syndrome d’apnée du sommeil.

Savoir quantifier l’importance du trouble cognitif

Sept domaines cognitifs peuvent être atteints : le langage, l’attention et la mémoire de travail, l’abstraction et les fonctions exécutives, la mémoire, les habiletés motrices, la vitesse de traitement de l’information, la perception sensorielle.

Trois catégories sont définies en fonction de l’importance du trouble et de ses conséquences sur la vie quotidienne :

- le déficit neurocognitif asymptomatique lorsque les tests cognitifs concernant au moins deux domaines sont perturbés sans conséquence dans la vie quotidienne ;
- le trouble neurocognitif léger avec une atteinte cognitive similaire, mais avec un impact fonctionnel léger ;
- la démence associée au VIH lorsque l’atteinte cognitive concernant au moins deux domaines est sévère, et associée à des difficultés importantes dans la vie quotidienne.

Le VIH présent dans le système nerveux dès les premiers stades de l’infection

Plusieurs hypothèses physiopathologiques sont avancées par les auteurs :
- le tropisme neurologique du VIH ;
- le vieillissement accéléré induit par le VIH ; – les comorbidités ;
- la diffusion variable des antirétroviraux dans le système nerveux central ;
- la toxicité de certains antirétroviraux.

La pénétration du système verveux par le VIH se fait dès la séroconversion. La neurotoxicité du virus est liée à un effet indirect par le biais de protéines virales et de différents médiateurs de l’inflammation.

Le VIH ne peut pas infecter les neurones. Ses cellules cibles sont les lymphocytes et les macrophages. L’infection de ces derniers n’étant pas lytique, ils constituent un important réservoir du virus, capable de sécréter de nombreuses substances toxiques pour les neurones, comme l’oxyde nitrique, l’acide arachidonique et le facteur d’activation plaquettaire.

L’inflammation chronique semble donc jouer un grand rôle dans l’émergence des troubles neurologiques.

Des comorbidités vasculaires majorant le risque cognitif

La population séropositive vieillissante est soumise aux facteurs de risques vasculaires, plus fréquents que dans la population générale : dyslipémie, diabète, hypertension artérielle et tabagisme. Ceux-ci viennent majorer le risque d’atteinte neurocognitive.

La mémoire et la vitesse de traitement de l’information fréquemment touchées

Le diagnostic de trouble cognitif léger est délicat. Le bilan cognitif met en évidence des performances diminuées dans au moins deux domaines, la mémoire et la vitesse de traitement de l’information étant les plus vulnérables.

La plainte des patients est variée, mais leurs troubles restent discrets :
- difficultés d’apprentissage ;
- manque du mot ;
- difficultés attentionnelles ;
- troubles de la mémoire ;
- gène dans leur vie relationnelle ;
- limitation de leurs loisirs ;
- difficultés à initier des activités ;
- peine à trouver des arguments dans une discussion.

Les proches signalent un changement discret de la personnalité à type d’apathie ou d’irritabilité, ainsi qu’un ralentissement idéatoire léger.

L’autonomie pour les activités de la vie quotidienne est conservée.

Des facteurs de risque identifiés de troubles cognitifs

Doivent inciter au dépistage de troubles neurocognitifs :

- l’âge ;
- la co-infection par le virus de l’hépatite C ;
- un nadir CD4 faible ;
- une plainte cognitive ;
- des difficultés motrices ;
- un retrait social.

Pas d’échelle internationale adaptée au dépistage des troubles légers

L’HIV dementia scale, qui explore rapidement les fonctions sous-corticales, est utilisée essentiellement dans les pays en voie de développement, et ne permet pas le diagnostic des troubles modérés.

En France, les experts conseillent l’usage de tests non spécifiques comme :
- le test des 5 mots de Dubois qui explore la mémoire immédiate et la mémoire de rappel ;
- le test BREF (batterie rapide d’efficience frontale) ;
- le test de l’horloge qui explore différentes fonctions de la mémoire parmi lesquelles les praxies et l’orientation temporo-spatiale.

Beaucoup de patients bénéficient d’un bilan neuropsychologique spécialisé effectué dans le cadre d’une consultation MÉMOIRE.

L’IRM, un examen indispensable

L’imagerie cérébrale par résonance magnétique nucléaire permet d’éliminer les infections opportunistes, lymphomateuses ou vasculaires.

Elle est souvent normale au stade précoce. Dans les formes plus évoluées apparaissent des anomalies de la substance blanche, en général symétriques, périventriculaires et sus-tentorielles. Elles peuvent régresser sous traitement efficace. Ensuite peut s’installer une atrophie cortico-sous-corticale.

Optimiser le traitement

Tous les antirétroviraux n’ont pas la même pénétration cérébrale. Pour optimiser l’utilisation de molécules neuroactives, un score de pénétration nommé CPE (Central nervous system penetration effectiveness) a été développé pour chaque produit.

La classification se fait en 3 niveaux (0 ; 0,5 et 1), établie sur des critères indirects en raison de l’impossibilité de doser les molécules dans le cerveau des patients : efficacité clinique au niveau du système nerveux, dosage dans le liquide céphalorachidien, propriétés physicochimiques des traitements.

Ce score est encore soumis à discussion, mais de plus en plus accepté.

Certaines études ont montré une amélioration neuropsychologique chez les patients traités avec des molécules à score élevé. Inversement, un score peu élevé augmente de 88 % le risque d’une charge virale élevée dans le liquide céphalorachidien.

Conclusion

La déficience cognitive demeure une complication fréquente de l’infection par le VIH, même chez les patients dont la virémie est bien maîtrisée. Une surveillance des fonctions cognitives au moyen d’évaluations cliniques périodiques visant à cerner et à prévenir les troubles cognitivo-moteurs imputables au VIH est nécessaire. Devant un bilan cognitif anormal, la question d’un changement de traitement devra se poser.


Source

1. Geny C. Troubles cognitifs et infection par le virus de l’immunodéficience humaine. La lettre du neurologue. (3, mars 2012). Available at : http://www.edimark.fr/publications/.... Consulté mai 9, 2012.
2. Favier C., Parada-Bonte F., Rouanet I. Actualisation des connaissances sur l’infection VIH  : enjeux en médecine générale FMC Montpellier/Nîmes 1er mars 2012. 2012. Available at : http://www.med.univ-montp1.fr/Ensei....
3. KHARDOUCHE D., Force G. Troubles cognitifs et VIH. Available at : https://docs.google.com/viewer?a=v&.... Consulté mai 9, 2012.
4. Anita Rachlis, Dominique Costagliola, Derek M. Fine, Bruce James Brew, Greg Bondy. Le Porteur du VIH Vieillissant. TheMedicalXChange. 2012. Available at : http://themedicalxchange.com/fr/art.... Consulté mai 16, 2012.

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[1] La cohorte Sigma a été constituée pour évaluer l’impact du VIH et des traitements antirétroviraux chez les patients de la file active de l’hôpital Bicêtre âgés de 60 ans ou plus. Neurosigma en est une sous-étude dont le but est de décrire dans cette population les troubles neurocognitifs à l’aide d’une évaluation cognitive brève et d’en apprécier la prévalence et les facteurs associés.

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