Sida et grossesse : devenir parents dans un contexte de séropositivité

Publié le 14.02.2012 | par Claire Criton

Pour un patient séropositif, l’Assistance Médicale à la Procréation (AMP) reste à ce jour, le moyen le plus sûr de procréer, sans risque de contaminer son partenaire. Le Dr Chadi Yazbeck, responsable du Centre d’AMP, dans le service de Gynécologie Obstétrique du Groupe Hospitalier Bichat Claude Bernard, fait le point dans l’hebdomadaire médical "Impact Médecine".

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VIH et grossesse

Deux objectifs : la prévention de la transmission sexuelle au sein du couple et la recherche d’une cause éventuelle de stérilité

L’AMP permet de concevoir un enfant sans risque de transmission sexuelle au sein du couple. Elle s’adresse :
- aux hommes infectés par le VIH ;
- aux couples infectés ;
- aux les femmes infectées après échec des auto-inséminations.

La prise en charge médicale initiale doit rechercher une étiologie d’origine féminine, masculine ou mixte, pouvant interférer avec une potentielle fertilité spontanée.

Importance du bilan initial

- L’interrogatoire et l’examen clinique

Ils devront s’intéresser :

  • à l’âge : les démarches d’AMP s’arrêtent généralement à 42 ans chez la femme et 65 ans chez l’homme ;
  • à l’index de masse corporelle [1] : les risques obstétricaux sont significativement majorés chez la femme obèse (> 30 kg/m2) ;
  • aux antécédents familiaux ou personnels médicaux (maladies chroniques, maladies infectieuses traitées, antécédents chirurgicaux extra-génitaux ;
  • à la consommation de tabac, alcool et autres drogues ;
  • à une exposition éventuelle à la chaleur, aux pesticides ;
  • aux antécédents gynécologiques ou obstétricaux de la femme (grossesses antérieures, infections génitales basses ou hautes...) ;
  • aux antécédents andrologiques chez l’homme (traumatisme, intervention chirurgicale testiculaire, cryptorchidie...) ;

Si besoin, un examen gynécologique, un prélèvement vaginal et un frottis cervico-vaginal seront réalisés chez la femme.

Chez l’homme, l’examen clinique recherchera une éventuelle varicocèle.

- L’évaluation de la réserve ovarienne

La réserve ovarienne peut être évaluée comme normale, altérée ou insuffisante en fonction de différents paramètres :

  • l’âge de la femme ;
  • le bilan hormonal au 3e jour du cycle (dosage de FSH, LH, Estradiol et AMH ou hormone antimullerienne) ;
  • le volume ovarien évalué par échographie (comptage des follicules antraux en début de cycle).

- L’hystérosalpingographie

Indispensable en première intention, elle permet d’apprécier la cavité utérine : malformation, pathologie acquise (synéchie, polype, fibrome) et les trompes : obstruction proximale, distale.

- Le spermogramme

Il est également conseillé en première intention. Il doit être réalisé après 3 à 5 jours d’abstinence, dans un laboratoire agréé pour l’AMP et tenant compte des dernières normes OMS (2010).

En cas d’anomalie de la spermatogenèse, un deuxième prélèvement à 3 mois d’intervalle devra être réalisé pour confirmation, en raison de la grande variabilité des paramètres spermatiques et du cycle de la spermatogenèse (74 ± 4 jours).

En 2008, 1 % des tentatives d’AMP se fait en contexte viral VIH

En 2008, sur 896 tentatives d’AMP pour des couples dont un membre est infecté par le VIH, 136 accouchements ont eu lieu.

Des résultats très favorables quand l’homme est infecté et la conjointe séronégative

Ces couples ne présentent souvent pas d’infertilité.

Par rapport aux hommes séronégatifs, une certaine altération des caractères spermatiques est toutefois retrouvée chez les hommes infectés :

  • Le volume d’éjaculat et la numération totale des spermatozoïdes sont significativement plus faibles ;
  • La mobilité progressive des spermatozoïdes est significativement diminuée ;
  • Les cellules non spermatiques sont significativement plus nombreuses.

Le VIH lui-même, la durée de l’infection et les effets secondaires des traitements antirétroviraux pourraient être en cause.

Des résultats moins favorables quand la femme est infectée et le conjoint est séronégatif

Elles ont souvent essayé l’auto-insémination pendant une voire plusieurs années sans succès, avant de se tourner vers l’AMP.

Ces femmes présentent souvent une authentique infertilité.

D’après certaines études, la réserve ovarienne serait altérée et la réponse à la stimulation ovarienne plus faible chez les femmes infectées par le VIH. Des pathologies infectieuses pelviennes avec des pathologies tubaires, diminueraient leurs chances de grossesse spontanée.

Le transfert mono-embryonnaire, diminuant encore les chances de grossesse, est souvent préféré chez ces patientes du fait des risques obstétricaux liés aux grossesses multiples.

L’infection par le VIH chez les deux membres du couple, un facteur de mauvais pronostic en termes de grossesse après AMP

Cependant, cette situation étant rare, les données de l’AMP chez les couples sérococordants sont peu nombreuses et ne permettent pas d’établir des conclusions fiables. Les rapports sexuels protégés dans ce contexte ne sont pas toujours respectés, ce qui entraîne aussi très probablement un biais de sélection.

À ce jour, il n’y a pas eu de contamination décrite au VIH dans le contexte de l’AMP à risque viral. D’après les dernières recommandations du groupe d’experts français, l’AMP est le moyen le plus sûr de procréer sans risque de contaminer son partenaire.


Source

1. Chadi Yazbeck. Désir d’enfant et infection par le VIH. Available at : http://www.impact-sante.fr/Medecine.... Consulté février 13, 2012.

2. fivfrance : Site géré par des professionnels de santé pour en savoir plus sur l’assistance médicale à la procréation. http://www.fivfrance.com/index2.html


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[1] L’indice de masse corporelle (IMC) est une grandeur qui permet d’estimer la corpulence d’une personne. Cet indice se calcule en fonction de la taille et de la masse.

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