Syndrome de Fanconi induit par le ténofovir chez des patients atteints de VIH/sida

Publié le 01.12.2010 | par Claire Criton

Le traitement antirétroviral, en particulier lorsqu’il inclut des inhibiteurs nucléotidiques, est parfois la cause d’une altération de la fonction tubulaire proximale du rein. Le ténofovir disoproxil fumarate ((TDF) peut induire une toxicité rénale responsable d’un syndrome de Fanconi pouvant nécessiter parfois une épuration extra-rénale voir une transplantation.

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VIH/sida et syndrome de Fanconi

Une toxicité rénale imputable au ténofovir

Le ténofovir (Viread®) est un analogue nucléotidique de l’adénosine monophosphate, efficace chez les patients infectés par le VIH naïfs et prétraités. Il est également actif sur le virus de l’hépatite B. Il ne doit pas être associé à la didanosine, dont il majore la toxicité. Sa prescription nécessite un suivi de la créatininémie et de la phosphorémie en raison du risque d’altération de la fonction rénale

Les atteintes rénales (dont le syndrome de Fanconi) ont une fréquence de moins de 5 % au cours des traitements antirétroviraux incluant le ténofovir disoproxil fumarate.

Le syndrome de Fanconi est de plus en plus décrit avec les antirétroviraux métabolisés au niveau rénal comme le ténofovir.

Le syndrome de Fanconi , une atteinte du tube proximal du rein

Elle se caractérise par un défaut de réabsorption avec une fuite urinaire de protéines, de glucose, de phosphate, d’acides aminés, de bicarbonates et d’autres composés organiques.

La plupart des maladies associées au syndrome de Fanconi sont héréditaires transmises selon le mode autosomique récessif.

Les formes acquises apparaissent à tout âge et dépendent de l’exposition aux facteurs étiologiques :
- maladies auto-immunes ;
- prise de médicaments ;
- intoxication aux métaux lourds.

Deux cas de syndrome de Fanconi lié à une multithérapie incluant le ténofovir

Ces deux observations ont été décrites en Afrique subsaharienne.

Dans les cas présentés, les données biologiques qui ont permis de retenir le diagnostic de syndrome de Fanconi étaient la glucosurie normoglycémique, la protéinurie, l’hypercréatininémie, l’hypophosphorémie, en concordance avec la majorité des cas décrits dans la littérature.

Des manifestations cliniques du syndrome de Fanconi très polymorphes

Elles sont la conséquence de divers troubles métaboliques.

Les circonstances de découverte sont variables :
- un syndrome polyuro-polydipsique,
- des signes digestifs,
- des symptômes généraux à type d’asthénie,
- des myalgies, des polyarthralgies.
- une découverte fortuite à l’occasion d’un bilan biologique de routine montrant des signes d’insuffisance rénale.

Le diagnostic est évoqué essentiellement sur des données biologiques :
- la glycosurie normoglycémique,
- la protéinurie tubulaire,
- l’hypophosphorémie,
- la phosphaturie,
- l’acidose métabolique,
- l’hyperaminoacidurie,
- l’hypo-uricémie,
- l’hypokaliémie.

Le syndrome de Fanconi survient dans un délai moyen de 10 mois après l’introduction du TDF, avec des extrêmes de un mois à 24 mois.

Un seul traitement : l’arrêt des médicaments potentiellement néphrotoxiques, notamment du TDF

On y adjoindra bien sûr un traitement symptomatique. Mais la difficulté pour le clinicien est de pouvoir proposer au patient une molécule non néphrotoxique comme alternative du TDF.

Le syndrome de Fanconi secondaire au TDF est de bon pronostic, si on arrive à interrompre le traitement en cours et à assurer un équilibre hydroélectrolyique adéquat.

L’épuration extra-rénale et la transplantation rénale peuvent parfois s’avérer nécessaires en cas de dommages rénaux importants.

Une pathogénie mal connue

En fonction des travaux et des auteurs, ont été évoqués :

- l’accumulation de ténofovir dans les tubules proximaux, du fait de son affinité pour le transporteur d’anion organique (OAT1) ;
- la participation de certains facteurs génétiques à la néphrotoxicité chez les sujets infectés par le VIH et traités par le TDF, notamment les protéines Multidrug-resistance Protein « MPR2 » ou (ABCC2) et MPR4 (ABCC4), transporteurs ATP-dépendant de nombreux anions organiques.

Une nécessité : l’évaluation de la fonction rénale

L’évaluation de la fonction rénale devra se faire au début du traitement et dans le suivi de tous les patients sous HAART incluant le TDF, afin de diagnostiquer et de prendre en charge précocement le syndrome de Fanconi.

En France une surveillance étroite des patients recevant du ténofovir est recommandée.

Elle devra comprendre une créatininémie, un dosage du phosphore plasmatique voire urinaire, une protéinurie et une glycosurie.

En cas d’apparition de signes cliniques et/ou biologiques évoquant une tubulopathie, l’arrêt du ténofovir doit être rapide avec vérification de la réversibilité ultérieure des anomalies.

Un essai en cours sur les facteurs de risque du syndrome de Fanconi chez les adultes séropositifs

L’objectif de cette étude de cohorte américaine et canadienne (NCT00499187) est d’évaluer les facteurs de risque du syndrome de Fanconi chez les adultes séropositifs suivant un traitement antirétroviral, y compris le ténofovir DF (TDF).


Source :

- “ Le syndrome de Fanconi induit par le ténofovir en Afrique : deux cas en Côte d’Ivoire ” ; M. Ondounda, A. Tanon, E. Ehui, I. Ouattara, A. Kassi, Y.T. Aba, E.F. Aoussi, A.R. Kakou, S.P. Eholié, E. Bissagnene, A. Kadio ; Médecine et Maladies Infectieuses, édition en ligne du 15 Septembre 2010

- “ Insuffisance rénale aiguë avec diabète insipide et syndrome de Fanconi chez un patient infecté par le virus de l’immunodéficience humaine traité par Ténofovir ” ; H. Harmouche, Ph. Le Bras, O. Bignani, J.F. Delfraissy, C. Goujard ; La Revue de Médecine Interne, Volume 26, Issue 6, June 2005, Pages 522-523

- pour en savoir plus : Minidossier : l’atteinte rénale au cours de l’infection à VIH

- Description de l’essai NCT00499187 sur le site Clinicaltrials.gov

- Réseau canadien pour les essais VIH des IRSC


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