Syndromes de microangiopathie thombotique associés au VIH/sida

Publié le 30.01.2012 | par Patricia Fener

Différentes formes de microangiopathie thrombotique sont individualisées au cours de l’infection à VIH/sida, le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) caractérisé par un déficit sévère acquis en ADAMTS13, et survenant précocement au cours de l’infection et d’autres formes survenant plus tardivement avec une activité ADAMTS13 détectable et qui ont un pronostic beaucoup plus péjoratif. Les caractéristiques cliniques et le pronostic des différents syndromes de microangiopathie thrombotique liés au VIH ont pu être précisés ces dernières années, grâce à des études de registre réalisées à partir de séries importantes de patients.

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VIH, microangiopathie thrombotique, ADAMTS13 ;Wikimedia commons

L’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), un facteur de risque de survenue de microangiopathie thrombotique (MAT)

On distingue deux grandes entités bien distinctes au plan physiopathologique, sémiologique, thérapeutique et pronostique au cours du VIH/sida :
- le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT)

  • caractérisé par son apparition brutale chez un patient ayant un déficit immunitaire modéré avec peu d’antécédents de pathologies opportunistes, et un déficit sévère acquis en ADAMTS13 (A Disintegrin And Metalloproteinase with ThromboSpondin type 1 repeats, 13e membre) [1] ;
  • se définissant par une hyperagrégabilité plaquettaire en rapport avec l’accumulation plasmatique de multimères du facteur Willebrand et se traduisant par la formation spontanée dans la microcirculation sanguine, de thrombi plaquettaires responsables d’une anémie hémolytique mécanique [2], d’une thrombopénie de consommation et de signes d’ischémie multiviscérale ;
  • impliquant la mise en place d’un traitement en urgence bien codifié associant échanges plasmatiques quotidiens, immunomodulateurs et traitement antirétroviral ;
  • de pronostic comparable à celui du PTT idiopathique.

- les autres microangiopathies thrombotiques associées au VIH

  • caractérisées par une installation plus insidieuse ;
  • survenant chez des patients profondément immunodéprimés aux multiples antécédents de pathologies opportunistes, et ayant une activité d’ADAMTS13 détectable ;
  • de moins bon pronostic, avec généralement une faible efficacité des traitements classiques nécessitant la recherche et la prise en charge des facteurs déclenchant éventuels.

Une incidence des MAT 15 à 40 fois plus importante chez les sujets VIH+ que dans la population générale

- Entre 1985 et 1996 les incidences des MAT-VIH+ variaient de 1,4 % à 7 % chez les patients au stade sida.

- Depuis l’introduction des combinaisons d’antirétroviraux (cARV), en 1997, l’incidence des MAT-VIH+ a considérablement diminué et est actuellement évaluée à 0,3 %.

- Les MAT peuvent survenir aux différents stades évolutifs de l’infection par le VIH mais l’incidence la plus élevée est observée au stade sida.

- Elles surviennent indépendamment du mode de contamination et de l’origine ethnique.

- Un diagnostic de MAT doit inciter à rechercher systématiquement une infection par le VIH qui aurait pu être asymptomatique jusqu’alors. Un PTT-VIH+ peut ainsi révéler l’infection par le VIH chez deux patients sur trois.

Des caractéristiques cliniques et physiopathologiques variant en fonction de l’activité d’ADAMTS13

- Pour les patients atteint d’un PTT-VIH+ :

  • la présentation clinique est proche de celle des patients ayant un PTT idiopathique, avec notamment des fréquences comparables de l’atteinte cérébrale, de l’insuffisance rénale et des cytopénies ;
  • certaines ethnies (noirs africains et antillais) sont plus à risque de développer un PTT VIH+ sans que l’on sache précisèment si cela est en rapport avec une incidence accrue de l’infection par le VIH dans ces populations ou avec une susceptibilité génétique ;
  • l’incidence accrue du PTT au cours de l’infection par le VIH suppose que l’infection et les désordres immunologiques résultants favorisent la rupture de la tolérance du système immunitaire vis-à-vis d’ADAMTS13, avec apparition d’anticorps dirigés contre la protéine ;
  • le PTT-VIH+ en rapport avec l’apparition d’anticorps anti-ADAMTS13, survient, comme toutes les manifestations auto-immunes, de façon prépondérante chez les patients les moins immunodéprimés, ayant un taux de lymphocytes T CD4+ en moyenne à 0,2 G/L et une charge virale non contrôlée.

- Pour les patients VIH+ atteints d’une MAT avec activité d’ADAMTS13 détectable :

  • on retrouve de multiples antécédents de pathologies opportunistes, pneumocystose pulmonaire, infection à cytomegalovirus, sarcome de Kaposi, candidose digestive, toxoplasmose cérébrale, cryptosporidiose, zona, lymphome et maladie de Castleman multicentrique ;
  • un déficit immunitaire plus important que chez les patients atteints de PTT-VIH+ ;
  • un mécanisme physiopathologique moins bien compris semblant en rapport avec une dysfonction endothéliale diffuse au cours de laquelle les cellules endothéliales acquièrent un phénotype pro-agrégant.

Le statut VIH n’altère pas le pronostic habituellement favorable du PTT

Le pronostic des patients atteints de PTT-VIH+ est bon, avec des taux de survie allant de 75 % à 96 %, un délai de normalisation des plaquettes et une incidence des exacerbations et des rechutes comparables à ceux observés chez des patients ayant un PTT idiopathique.

Un diagnostic de PTT chez un patient infecté par le VIH doit être suivi de l’instauration d’un traitement intensif et prolongé par échanges plasmatiques, et si nécessaire de la mise en oeuvre de mesures de réanimation maximales :
- les corticoïdes sont souvent administrés, bien que, comme pour les formes idiopathiques, le niveau de preuve de leur efficacité reste faible ;
- l’utilisation du rituximab se limite à quelques cas et ne semble pas avoir été associé à un surcroît de complications infectieuses ;
- l’instauration précoce du traitement antirétroviral permet une reconstitution immunitaire et surtout un contrôle de la réplication rétrovirale, limitant la stimulation chronique du système immunitaire.
Le traitement par cARV doit faire partie intégrante du traitement standard car il est associé à un maintien de la réponse du PTT-VIH+ dans le temps.
On privilégiera un traitement antirétroviral rapidement efficace, le moins hématotoxique et néphrotoxique possible, et les posologies seront adaptées à la fonction rénale.

L’évolution de ces patients est souvent marquée par l’apparition de complications opportunistes grevant la survie en l’absence de traitement antirétroviral efficace.

Le pronostic des MAT-VIH+ avec activité ADAMTS13 détectable est plus sombre

- avec des taux de décès de l’ordre de 50 % dans un contexte d’altération profonde de l’état général, en rapport avec des tableaux de microangiopathie réfractaire malgré les thérapeutiques entreprises (plasmathérapie, vincristine ou immunoglobulines intraveineuses) ;
- l’infection par le VIH est souvent ancienne et le tableau de MAT survient souvent dans le cadre de l’évolution terminale de l’infection. ;
- pour les patients survivants, une rémission complète et durable est obtenue sous traitement antirétroviral, sans rechute.

Alors que les microangiopathies thrombotiques sont maintenant individualisées au cours de l’infection à VIH/sida, les travaux à venir devront s’attacher à préciser la place des traitements immunomodulateurs comme le rituximab mais aussi les corticoïdes. Il serait également intéressant de rechercher l’existence de facteur de susceptibilité chez les patients atteints de MAT-VIH+.


Source

1. L. Gilardin, S. Malak, Y. Schoindre. Purpura thrombotique thrombocytopénique et autres syndromes de microangiopathie thrombotique au cours de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine. La Revue de Médecine Interne. In Press, Corrected Proof(Available online 25 January 2012). Available at : http://www.sciencedirect.com.gate1.....
2. cnr-mat. Centre de référence des microangiopathies thrombotiques Accessibilité. Available at : http://www.cnr-mat.fr/la-recherche/.... Consulté janvier 30, 2012.

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[1] Physiologiquement, ADAMTS13 a pour fonction de limiter la taille (et donc le pouvoir adhésif vis-à-vis des plaquettes) des multimères du facteur Willebrand (VWF), une protéine de l’hémostase indispensable à l’agrégation plaquettaire dans la microcirculation. Dans le PTT, il existe un déficit fonctionnel sévère en ADAMTS13 qui prédispose à l’accumulation de grands multimères du VWF dans le plasma et donc à la formation spontanée de thrombi plaquettaires dans les microvaisseaux.

[2] L’anémie hémolytique mécanique se définit par la présence de schizocytes sur le frottis sanguin avec test de Coombs négatif.

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