Syphilis secondaire bulleuse chez un sujet infecté par le VIH

Publié le 01.02.2011 | par Patricia Fener

La syphilis est une maladie sexuellement transmissible qui connaît une forte recrudescence dans les pays industrialisés, principalement chez les homo ou bisexuels masculins dont plus de la moitié sont infectés par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Un article publié récemment dans "la Presse médicale" rapporte le cas d’une syphilis secondaire de présentation bulleuse inhabituelle, chez un patient séropositif pour le VIH.

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VIH et syphilis secondaire ; Wikimedia commons

Cas d’un homme de 45 ans infecté par le VIH depuis 8 ans, dont le dernier traitement par trithérapie remonte à plus d’un an et qui n’a pas d’antécédent de syphilis
Il est hétérosexuel et rapporte de multiples rapports sexuels occasionnels.
Il présente depuis un an des ulcérations plantaires secondaires à des lésions bulleuses évoluant par poussées de plus en plus rapprochées.
Des antibiotiques prescrits ponctuellement (oxacilline, pristinamycine et clindamycine) apportent une amélioration transitoire.
Depuis deux semaines, sont apparues des ulcérations génitales.

L’examen clinique met en évidence :
- des érosions plantaires bilatérales et localisées au niveau du gland et des bourses. Il s’agit de lésions asymptomatiques, bien limitées, à fond propre au niveau génital et à fond nécrotique entouré d’un halo inflammatoire au niveau du pied gauche ;
- une adénopathie inflammatoire inguinale gauche avec une lymphangite du mollet gauche et des adénopathies non inflammatoires épitrochléennes latéro-cervicales bilatérales et inguinales droites.

Il n’y a pas d’hépato-splénomégalie associée, ni troubles neurologiques ou ophtalmologiques.

Sur le plan biologique, on note :
- un discret syndrome inflammatoire, une hypergammaglobulinémie polyclonale à 15,6 g/L ;
- des lymphocytes CD4 à 69 par mm3 et une charge VIH 1 à 54 209 copies par mL ;
- une positivité de la sérologie syphilitique avec un VDRL (Veneral Disease Reaserch Laboratory) [1] se définit par les manifestations cliniques essentiellement cutanéo-muqueuses de la bactériémie syphilitique. Cette symptomatologie survient en général dans l’année qui suit l’apparition du chancre.

Des interrelations complexes entre la syphilis et l’infection à VIH
L’infection par le VIH peut modifier l’histoire clinique de la syphilis et cette présentation bulleuse plantaire est la première décrite chez un patient VIH+ dans la littérature scientifique.

Une actualité de l’épidémie de syphilis toujours forte
Cette épidémie touche particulièrement les homo-bisexuels masculins, même si l’on constate également une augmentation des cas chez les hétérosexuels.
Deux mille déclarations ont été enregistrées entre 2000 et 2006, avec pour la moitié une co-infection VIH-syphilis.

La même situation concernant l’épidémie de syphilis se retrouve dans d’autres pays européens, témoignant d’un relâchement dans la prévention des conduites sexuelles dites « à risque ».

Face à cette réalité, la Haute autorité de santé (HAS) recommande le dépistage de la syphilis chez les hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes (HSH), les personnes qui se prostituent et leurs clients, les migrants et les détenus.
Actuellement, il semble que ces recommandations soient insuffisamment mises en oeuvre, notamment pour les HSH puisque selon les enquêtes, entre 60 % (Net Gay Baromètre, 2006) et 52 % des répondants (Enquête Presse Gay, 2004) n’ont jamais fait de test de dépistage de la syphilis au cours de leur vie.

Les médecins praticiens doivent donc être vigilants afin de ne pas passer à côté de cette infection dont la diversité sémiologique lui a valu le qualificatif de "grande simulatrice". Il faut donc y penser, sachant que la syphilis secondaire est très contagieuse mais encore totalement curable.



Source :
-  Syphilis secondaire bulleuse
Siham Lourari, Cristina Bulai-Livideanu, Francoise Giordano-Labadie, Laurence Lamant, francois Launay, Roland Viraben, Carle Paul
La Presse Médicale, Article sous presse
-  sante-sports.gouv  : Plan national de lutte contre le VIH/sida et les IST 2010-2014
-  Inpes  : dépistage du VIH et des infections sexuellement transmissibles
-  INVS  : Bulletin des réseaux de surveillance des infections sexuellement transmissibles au 31 décembre 2008 – Rénago, Rénachla et RésIST
-  HAS  : Évaluation a priori du dépistage de la syphilis en France


[1] La réponse immunitaire à une infection par Treponema pallidum peut être subdivisée en réponse "spécifique" ( tréponémique) et "aspécifique" (non tréponémique vis-à-vis d’antigènes cardiolipidiques). Ce dernier type d’antigènes provoque l’apparition d’anticorps (les réagines) mis en évidence par un test d’agglutination : le VDRL (Veneral Disease Research Laboratory test).
Pour en savoir plus : ULB] supérieur à 256 et un TPHA (Treponema Pallidum Haemagglutination Assay) [[Le TPHA est un test qui, contrairement au VDRL, met en évidence une réponse immunitaire "spécifique" vis-à-vis de Treponema pallidum.
L’intérêt de ce test est de confirmer ou d’infirmer l’infection syphilitique en cas de VDRL positif. La sensibilité du TPHA lors de l’infection primaire est de l’ordre de 64 à 87 %.
Pour en savoir plus : ULB] fortement positif à 5280 ;
- une absence d’anomalie du liquide céphalorachidien à la ponction lombaire (VDRL et TPHA négatifs et pas de cytorachie et/ou de protéinorachie).

L’examen histologique montre au niveau de la bordure d’une ulcération plantaire un épiderme focalement ulcéré, avec l’existence sur toute l’épaisseur du derme jusqu’à l’hypoderme d’une lésion inflammatoire riche en plasmocytes matures ; le tout donnant un aspect compatible avec des lésions spécifiques de syphilis.

La recherche de l’agent infectieux responsable de la syphilis, un spirochète, le tréponème pâle (Treponema pallidum), par examen direct en immunofluorescence au niveau des différents sites, était négative, mais les prélèvements étaient réalisés une semaine après la première injection de pénicilline retard (Extencilline®).

Les autres infections sexuellement transmissibles (herpès, chancre mou et lymphogranulomatose vénérienne) et les infections mycologiques et/ou dues aux mycobactéries atypiques ont été éliminées sur la négativité des examens paracliniques.

Au final, le diagnostic retenu était celui de syphilis secondaire tardive compliquée d’une lymphangite du membre inférieur gauche chez un sujet VIH+. La syphilis secondaire [[La terminologie française classique, de syphilis primaire, secondaire, et tertiaire est progressivement substituée par la terminologie anglo-saxonne de syphilis récente et tardive.

La syphilis précoce est définie par une évolution datant de moins d’un an (J0 étant par définition le premier jour du chancre). C’est la période de la syphilis la plus riche en tréponèmes, avec un risque maximal de contagion.

La syphilis tardive est définie par une évolution datant de plus d’un an. _ C’est la période de la syphilis la moins riche en tréponèmes (risque minime de contagion).

La syphilis précoce regroupe :
- la syphilis primaire (définie par la présence du chancre syphilitique) ;
- la syphilis secondaire (définie par les manifestations cliniques essentiellement cutanéo-muqueuses de la bactériémie syphilitique). La grande majorité des manifestations secondaires survient dans l’année qui suit le chancre ;
- la syphilis sérologique (ou latente) précoce. Affirmer qu’une syphilis sérologique est précoce, est difficile (notion de chancre ou d’éruption secondaire récents, antériorité sérologique récente, contage récent...).

La syphilis tardive regroupe la syphilis tertiaire (définie par les manifestations viscérales de la syphilis tertiaire) et la syphilis sérologique (ou latente) tardive.

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