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- A Smoke Backstage, oil on canvas painting by William Michael Harnett, 1877
Une espérance de vie qui se rapproche de la population générale mais avec le développement de comorbidités
Les mécanismes à l’origine du développement de ces pathologies liées au VIH semblent sous-tendus par un état d’inflammation chronique et par l’activation immune à l’origine d’un probable vieillissement accéléré.
Parmi les facteurs de risque, la prise en compte du tabagisme est particulièrement intéressante car le bénéfice de l’arrêt de la consommation de tabac sur les pathologies cardiovasculaires a été bien étudié dans la population générale.
De même, plusieurs études ont montré qu’après un an d’arrêt du tabac chez les patients VIH+, le risque de pneumopathie à pneumocoque devenait comparable à celui observé chez les sujets n’ayant jamais fumé.
Une prévalence élevée de la consommation de tabac dans la population infectée par le VIH
Dans la Cohorte Aquitaine ANRS CO3 AQUITAINE
[1] en 2002, la prévalence de la consommation de tabac (fumeurs réguliers consommant au moins 1 cigarette par jour pendant au moins un an) était de 51 % (34% dans la population générale).
Cette prévalence était plus élevée :
chez les patients de moins de 45 ans (odds ratio "OR" : 1,7) ;
chez les utilisateurs de drogues intraveineuses (OR : 4,3) ;
chez les sujets ayant une infection par le VIH non contrôlée (OR : 1,2) ;
chez les patients dont l’infection avait été diagnostiquée plus de 5 ans auparavant (OR : 1,5).
Une dépendance à la nicotine, mais aussi à d’autres substances et des symptômes de dépression
60% ont une dépendance à la nicotine moyenne ou forte (évaluée par le test Fageström qui est supérieur ou égal à 5) ;
40% sont motivés pour interrompre leur consommation de tabac ;
70% ont déjà essayé d’arrêter de fumer au moins une fois ;
23% sont également dépendants au cannabis et 12% à l’alcool.
Seuls 14% des fumeurs réguliers infectés par le VIH sont à la fois motivés, non codépendants et ne présentent pas de symptômes dépressifs leur permettant d’envisager un arrêt de leur consommation de tabac.
Aucune stratégie de prévention des risques liés à la consommation de tabac n’a encore été évaluée dans cette population
Des molécules d’aide au sevrage tabagique ayant des indications très limitées
Le bupropion (Zyban ®), inhibiteur sélectif de la recapture neuronale des catécholamines (noradrénaline et dopamine) est utilisé comme traitement d’aide au sevrage tabagique chez les patients motivés et qui bénéficient d’un soutien de la motivation.
Il a une efficacité légèrement supérieure à celle d’un placebo mais sa prescription chez le patient VIH est déconseillée en raison des interactions possibles avec les traitements antirétroviraux métabolisés par le cytochrome P450.
La varénicline (CHAMPIX®), agoniste partiel des récepteurs nicotiniques cérébraux à l’acétylcholine, à une voie de métabolisation ne faisant pas intervenir le cytochrome P450.
Son indication est toutefois limitée par la survenue d’effets indésirables à type d’épisodes dépressifs avec tentatives de suicide qui ont conduit la Food and Drug Administration, l’ European Medicines Agency et l’ Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé à mettre en place un plan de gestion des risques afin de suivre les effets indésirables de ce médicament.
Un essai randomisé en double insu Inter-ACTIV (ANRS 144) [2], coordonné par l’Agence nationale de recherche sur le sida et les hépatites virales (ANRS ) compare l’efficacité et la tolérance du tartrate de varénicline versus placebo dans l’aide à l’arrêt de la consommation de tabac chez les patients VIH+ (phase III). Les résultats de cette étude ne seront connus qu’en 2013. Une revue systématique des publications ainsi qu’une métaanalyse publiée récemment montrent une augmentation du risque d’événements cardiovasculaires sévères associé à l’utilisation de varénicline comparée à un placebo chez les fumeurs de tabac.
Les substituts nicotiniques ne sont pas contre-indiqués
Mais à ce jour aucune étude contre placebo n’a été réalisée chez les patients VIH+ pour évaluer l’efficacité et la tolérance de ces substituts nicotiniques.
Réduire les comorbidités au cours du VIH est une priorité puisque cette action aura comme conséquence une amélioration de la qualité et de la durée de vie des patients infectés. Le tabac est un facteur de risque au centre de nombreuses morbidités. C’est pourquoi, chez les sujets motivés, une demande d’aide au sevrage tabagique devra être envisagée de façon globale par une équipe multidisciplinaire, faisant intervenir dans le cadre d’un protocole une prise en charge spécialisée en tabacologie, ainsi qu’un suivi psychologique.
Morbi-mortalité liée à la consommation de tabac au cours de l’infection par le VIH : évaluation et prévention