Tabagisme au cours du VIH : un facteur de risque majeur de comorbidités

Publié le 16.04.2012 | par Patricia Fener

L’espérance de vie des patients infectés par le VIH a considérablement augmenté mais avec pour corollaire une apparition des comorbidités liées à l’infection elle-même et aux traitements antirétroviraux, telles que les maladies cardiovasculaires, l’ostéoporose et les cancers. Parmi les facteurs de risque identifiés, la consommation de tabac revêt une importance primordiale car elle est modifiable à l’échelon individuel. Il s’avère cependant que sa maîtrise est rendue difficile du fait de l’existence de facteurs psychosociaux chez ces personnes vivant avec le VIH, et du petit nombre ainsi que du manque d’efficacité des thérapeutiques d’aide au sevrage tabagique.

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Wikimedia commons
A Smoke Backstage, oil on canvas painting by William Michael Harnett, 1877

Une espérance de vie qui se rapproche de la population générale mais avec le développement de comorbidités
Les mécanismes à l’origine du développement de ces pathologies liées au VIH semblent sous-tendus par un état d’inflammation chronique et par l’activation immune à l’origine d’un probable vieillissement accéléré.

Parmi les facteurs de risque, la prise en compte du tabagisme est particulièrement intéressante car le bénéfice de l’arrêt de la consommation de tabac sur les pathologies cardiovasculaires a été bien étudié dans la population générale.

De même, plusieurs études ont montré qu’après un an d’arrêt du tabac chez les patients VIH+, le risque de pneumopathie à pneumocoque devenait comparable à celui observé chez les sujets n’ayant jamais fumé.

Une prévalence élevée de la consommation de tabac dans la population infectée par le VIH
Dans la Cohorte Aquitaine ANRS CO3 AQUITAINE  [1] en 2002, la prévalence de la consommation de tabac (fumeurs réguliers consommant au moins 1 cigarette par jour pendant au moins un an) était de 51 % (34% dans la population générale).

Cette prévalence était plus élevée :
- chez les patients de moins de 45 ans (odds ratio "OR" : 1,7) ;
- chez les utilisateurs de drogues intraveineuses (OR : 4,3) ;
- chez les sujets ayant une infection par le VIH non contrôlée (OR : 1,2) ;
- chez les patients dont l’infection avait été diagnostiquée plus de 5 ans auparavant (OR : 1,5).

Une dépendance à la nicotine, mais aussi à d’autres substances et des symptômes de dépression
- 60% ont une dépendance à la nicotine moyenne ou forte (évaluée par le test Fageström qui est supérieur ou égal à 5) ;
- 40% sont motivés pour interrompre leur consommation de tabac ;
- 70% ont déjà essayé d’arrêter de fumer au moins une fois ;
- 23% sont également dépendants au cannabis et 12% à l’alcool.

Seuls 14% des fumeurs réguliers infectés par le VIH sont à la fois motivés, non codépendants et ne présentent pas de symptômes dépressifs leur permettant d’envisager un arrêt de leur consommation de tabac.

Aucune stratégie de prévention des risques liés à la consommation de tabac n’a encore été évaluée dans cette population

Des molécules d’aide au sevrage tabagique ayant des indications très limitées
- Le bupropion (Zyban ®), inhibiteur sélectif de la recapture neuronale des catécholamines (noradrénaline et dopamine) est utilisé comme traitement d’aide au sevrage tabagique chez les patients motivés et qui bénéficient d’un soutien de la motivation.
Il a une efficacité légèrement supérieure à celle d’un placebo mais sa prescription chez le patient VIH est déconseillée en raison des interactions possibles avec les traitements antirétroviraux métabolisés par le cytochrome P450.

- La varénicline (CHAMPIX®), agoniste partiel des récepteurs nicotiniques cérébraux à l’acétylcholine, à une voie de métabolisation ne faisant pas intervenir le cytochrome P450.
Son indication est toutefois limitée par la survenue d’effets indésirables à type d’épisodes dépressifs avec tentatives de suicide qui ont conduit la Food and Drug Administration, l’ European Medicines Agency et l’ Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé à mettre en place un plan de gestion des risques afin de suivre les effets indésirables de ce médicament.

Un essai randomisé en double insu Inter-ACTIV (ANRS 144)  [2], coordonné par l’Agence nationale de recherche sur le sida et les hépatites virales (ANRS ) compare l’efficacité et la tolérance du tartrate de varénicline versus placebo dans l’aide à l’arrêt de la consommation de tabac chez les patients VIH+ (phase III). Les résultats de cette étude ne seront connus qu’en 2013. Une revue systématique des publications ainsi qu’une métaanalyse publiée récemment montrent une augmentation du risque d’événements cardiovasculaires sévères associé à l’utilisation de varénicline comparée à un placebo chez les fumeurs de tabac.

Les substituts nicotiniques ne sont pas contre-indiqués
Mais à ce jour aucune étude contre placebo n’a été réalisée chez les patients VIH+ pour évaluer l’efficacité et la tolérance de ces substituts nicotiniques.

Réduire les comorbidités au cours du VIH est une priorité puisque cette action aura comme conséquence une amélioration de la qualité et de la durée de vie des patients infectés. Le tabac est un facteur de risque au centre de nombreuses morbidités. C’est pourquoi, chez les sujets motivés, une demande d’aide au sevrage tabagique devra être envisagée de façon globale par une équipe multidisciplinaire, faisant intervenir dans le cadre d’un protocole une prise en charge spécialisée en tabacologie, ainsi qu’un suivi psychologique.


Source

1. Mercié P. Le tabagisme dans l’infection par le VIH. La revue du praticien. 2012, 62(3) : 337-338.
2. Cui Q, Robinson L, Elston D. Safety and tolerability of varenicline tartrate (Champix(®)/Chantix(®)) for smoking cessation in HIV-infected subjects : a pilot open-label study. AIDS Patient Care STDS. 2012 Jan ;26(1) : 12-9.

Aide au sevrage tabagique : tabac-info-service.fr

En savoir plus sur "Tabagisme et VIH" :
- Morbi-mortalité liée à la consommation de tabac au cours de l’infection par le VIH : évaluation et prévention
- Focus sur le tabagisme dans la population VIH+ à l’occasion de la journée mondiale sans tabac le 31 mai
- Pneumopathie bactérienne chez les patients infectés par le VIH : rôle du tabagisme et de l´interruption du traitement antirétroviral
- ANRS EP 48 « HIV CHEST »
- Journée mondiale sans tabac, le 31 mai 2008
- Grippe A (H1N1) et VIH : publication d’un addendum au rapport 2008 du groupe d’experts piloté par le Pr Yéni
- L’arrêt du tabac diminue le risque de pneumopathie bactérienne chez le patient séropositif
- Candidose oropharyngée et colonisation orale à levures chez des patients infectés par le VIH
- Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH.
- Addendum aux recommandations 2008 du groupe d’experts lié à la pandémie grippale A(H1N1)v


[1] Groupe d’Epidémiologie Clinique du Sida en Aquitaine (GECSA)
Nombre de centres 13 services hospitaliers publics, tous localisés dans la région Aquitaine : Bordeaux (5), Libourne, Bayonne, Dax, Périgueux, Pau, Villeneuve sur Lot, Mont-de-Marsan et Arcachon
Nombre de sujets inclus / attendus 8 194 (cumulé) / pas de limite fixée
Début et durée des inclusions 1987 ; durée illimitée
Situation En cours
Objectif principal : Étude des tendances temporelles de l’histoire naturelle et sous traitement de l’infection à VIH-1
Objectifs secondaires :
- Identification des déterminants de la progression de l’infection (en particulier les morbidités émergentes) et quantification des facteurs pronostiques de cette évolution ;
- évaluation des modalités de prise en charge des patients et étude de leur impact sur la progression de la maladie ;
- surveillance épidémiologique de la prise en charge de l’infection par le VIH dans la région Aquitaine pour le COREVIH
Perspectives
- Constitution d’un Pôle régional de recherche clinique sur le VIH/SIDA et les pathologies associées pour d’une part une meilleur compréhension des mécanismes globaux de vieillissement avec le VIH (notamment les interactions entre les modifications du tissu osseux, et de l’appareil locomoteur, de la fonction rénale, des fonctions cognitives) et d’autre part la mise en place d’une plate-forme immuno épidémiologique (notamment pour la surveillance des marqueurs de l’activation lymphocytaire) ;
- Contribution à la recherche épidémiologique, clinique et évaluative en France (en collaboration avec les autres cohortes ANRS) et au niveau des grandes collaborations internationales de cohortes VIH (ART-CC, CASCADE, COHERE, DAD, EuroSida …) ;
- Conduite d’analyses médico-économiques pour mieux planifier l’allocation des ressources pour la prise en charge de cette infection en Aquitaine ;
- Contribution aux changements des circonstances d’accès et d’initiation du dépistage et de la prise en charge biomédicale précoce dans la région conformément au plan national VIH/Sida 2010-2014.
- Source :ANRS CO3 Aquitaine

[2] Essai randomisé en double insu de l’efficacité et de la tolérance du tartrate de varénicline versus placebo dans l’aide à l’arrêt de la consommation de tabac chez les patients infectés par le VIH.
Objectif principal : Evaluer l’efficacité du tartrate de varénicline (Champix®) dans l’aide au sevrage tabagique chez les patients infectés par le VIH.
Objectifs secondaires :
- évaluer la tolérance, en particulier neuropsychique, du tartrate de varénicline ;
- évaluer l’efficacité et la tolérance de deux phases de 12 semaines de traitement par tartrate de varénicline par rapport à une seule phase de traitement ;
- comparer avant (à l’inclusion) et après le sevrage tabagique (à 48 semaines) : la capacité respiratoire, le risque cardiovasculaire global, la symptomatologie perçue, le score de qualité de vie ;
- déterminer les facteurs associés à la motivation pour arrêter de fumer et ceux associés à la réussite du sevrage tabagique ;
- évaluer l’influence de l’arrêt de la consommation de tabac, avec et sans traitement par tartrate de varénicline, sur la concentration plasmatique des médicaments antirétroviraux, dans un sous groupe de patients (32) inclus dans l’essai.
- Source : ANRS 144 INTER-ACTIV

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