Traitement de l’infection à VIH : la restauration immunitaire comme objectif

Publié le 31.03.2011 | par Patricia Fener

Depuis 2006, le traitement de l’infection par le VIH n’est plus seulement centré sur le contrôle de la réplication virale, mais il vise également la restauration des lymphocytes T CD4, avec comme objectif un taux supérieur à 500 par mm3 pour empêcher la progression vers le stade sida. La meilleure garantie d’une normalisation du chiffre des lymphocytes CD4 est l’initiation précoce d’un traitement antirétroviral et le contrôle durable de la réplication virale.

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VIH, lymphocytes T CD4, restauration immunitaire ; Wikimedia commons

L’infection à VIH, une affection chronique nécessitant un traitement à vie par antirétroviraux (ARV)

- Le traitement antirétroviral est à débuter dès que le taux de lymphocytes CD4 atteint 500 par mm3, conformément aux nouvelles recommandations françaises d’août 2010.

- Actuellement, l’association d’antirétroviraux classiquement recommandée est une triple association de deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTIs) et un inhibiteur de la protéase (IP) potentialisé par du ritonavir (IP/r) ou un un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse INNTI.

- La combinaison thérapeutique classiquement recommandée permet le contrôle de la réplication virale chez plus de 80 % des patients traités.

- Récemment, plusieurs études ont montré que les patients infectés par le VIH, bénéficiant d’un traitement antirétroviral efficace permettant une réduction de la charge virale en dessous de 50 copies par millilitre et le maintien d’un taux de lymphocytes CD4 supérieur à 500 par mm3, pendant au moins six ans de suivi sous traitement, avaient une survie identique à la population générale.

La suppression de la réplication virale, un facteur clé dans la restauration immunitaire

-  Le contrôle de la réplication virale est un élément indispensable dans la restauration quantitative et qualitative de l’immunité.

La moyenne de la charge virale plasmatique dès les 24 premiers mois de traitement est inversement corrélée à l’augmentation des CD4

Il existe une corrélation entre la durée de l’immunodépression et la morbi-mortalité liée aux affections classant et non classant sida (atteintes cardiovasculaire, hépatique et rénale). Le risque d’athérosclérose est plus élevé chez les hommes et les femmes séropositifs pour le VIH ayant un taux de lymphocytes CD4 bas

Il s’avère donc que le choix de la combinaison ARV est d’une importance capitale. Ce choix doit s’appuyer sur les données disponibles concernant l’effet lymphopéniant de certaines molécules comme la zidovudine et sur la supériorité immunologique des IP/r comparés aux INNTI.

-  D’autres facteurs interviennent dans la restauration immunitaire

L’âge (supérieur à 50 ans), le sexe masculin, la co-infection par le virus de l’hépatite C, l’utilisation de drogues par voie intraveineuse, l’infection par une souche virale de tropisme CXCR4, sont liés à une moins bonne reconstitution immunitaire.

De même, un taux de CD4 plus bas au moment de l’instauration du traitement, une charge virale plasmatique supérieure à 100 000 copies par millilitre et un antécédent d’événement classant sida sont associés à une moins bonne évolution clinique sous traitement.

Certaines prédispositions immunogénétiques comme le polymorphisme des gènes codant pour des cytokines, la surexpression des gènes de l’immunité innée au niveau du tube digestif, et l’homozygotie HLA Bw4 seraient liées à une moins bonne réponse immunologique au traitement antirétroviral.

La restauration immunitaire, un facteur indispensable pour réduire la morbi-mortalité liée au VIH

- Restaurer une immunité normale chez les patients infectés par le VIH permet de réduire la morbi-mortalité liée aux affections classant et non classant sida, ainsi que le risque cardiovasculaire.

- À côté des stratégies thérapeutiques classiques actuellement recommandées, de nouvelles voies sont en cours d’évaluation avec, d’une part, de nouvelles classes d’antirétroviraux : inhibiteur de fusion, anti-intégrase, antagoniste du corécepteur CCR5 et, d’autre part, l’immunothérapie spécifique ou non spécifique.

L’apport des nouvelles classes d’ARV et des nouvelles immunothérapies

-  L’enfuvirtide

  • premier inhibiteur de fusion, son avantage est de présenter une efficacité immunologique indépendante du contrôle de la charge virale chez des patients en multi-échec immuno-virologique. L’explication de cet effet serait une réduction de l’apoptose des lymphocytes CD4 non infectés, au contact des cellules infectées présentant des antigènes de l’enveloppe ;
  • l’inconvénient majeur, limitant sa prescription, est son mode d’administration en injections sous-cutanées biquotidiennes.

-  Le maraviroc

  • antagonistes du récepteur CCR5, cet ARV possède un effet immunomodulateur et anti-cytopathique en plus de son efficacité d’inhibiteur de l’entrée du virus dans la cellule CD4, et permettrait ainsi une augmentation du taux de CD4 par diminution de l’activation cellulaire et inhibition du « homing » des lymphocytes dans les tissus lymphoïdes ;
  • pourrait être indiqué chez les répondeurs discordants, ainsi que chez des patients pris en charge tardivement, afin d’accélérer la sortie de la zone d’immunodépression.

-  Le raltégravir

  • inhibiteur de l’intégrase du VIH, cette molécule a une efficacité virologique et une puissance antirétrovirale intrinsèque intéressantes pour contrôler une réplication virale résiduelle, cause importante du défaut de restauration immunitaire car elle maintient une activation lymphocytaire permanente.

-  L’immunothérapie  : les stratégies ayant recours à l’immunothérapie non spécifique ne sont pas encore validées.

  • L’Interleukine 2 (IL2)
    a montré son efficacité dans l’essai ILSTIM chez des sujets en échec immunologique ;
    a obtenu une autorisation temporaire de mise sur le marché pour des patients bien contrôlés virologiquement avec un taux de CD4 inférieur à 200 par mm3 ;
    l’inconvénient est son efficacité et sa toxicité à court terme qui sont dose dépendante. On ne possède pas de données sur sa tolérance à long terme (cohorte IL2 en cours) et l’absence de réel bénéfice clinique en terme de gain immunologique en ont fait abandonner l’utilisation
  • L’Interleukine 7 (IL7)
    est en cours d’étude ;
    serait efficace plus rapidement avec une meilleure tolérance, sous réserve que les doses nécessaires à l’obtention d’une remontée durable des CD4 ne donnent pas lieu à des bouffées de réplication virale.

Actuellement, les éléments fondamentaux pour l’obtention d’une restauration immunitaire quantitative et qualitative chez les patients VIH+, restent le dépistage précoce, le respect des recommandations quant au moment opportun de l’initiation du traitement ARV, le choix des molécules et l’adhésion du patient au traitement. L’apport des nouvelles classes d’antirétroviraux, plus puissantes, est un effet immunomodulateur indépendant de l’effet ARV. Elles pourraient ainsi parfaitement s’intégrer dans une stratégie d’intensification thérapeutique chez les sujets présentant une bonne réponse virologique mais non répondeurs immunologiques. Ces stratégies sont en cours d’évaluation.


Source :
- Sahali S. , Carcelain G. , Goujard C., Delfraissy J.-F., Ghosn J. Stratégies de restauration immunitaire chez les patients infectés par le virus de l’immunodéficience humaine La Revue de Médecine Interne, Sous presse, article disponible en ligne le 26 mars 2011

Pour en savoir plus :
-  Ministère de la santé  : rapport Yeni août 2010

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