Transmission hétérosexuelle du VIH après initiation du traitement antirétroviral

Publié le 11.10.2010 | par Patricia Fener

Au sein des couples hétérosexuels stables dont l’un est infecté par le VIH, le risque de contamination du partenaire séronégatif est toujours présent mais nettement diminué chez les sujets dont la charge virale est rendue indétectable par le traitement antirétroviral. C’est la conclusion d’une méta-analyse publiée récemment dans la revue « The Lancet ».

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VIH, antirétroviraux, contamination ;Wikimedia commons, GNU Free Documentation License

Le traitement antirétroviral diminue la charge virale plasmatique
Une étude prospective réalisée dans 7 pays africains et ayant inclus 3381 couples hétérosexuels stables, a évalué les risques de contamination par le VIH du partenaire séronégatif, en fonction du traitement et du taux de lymphocytes CD4 du sujet séropositif.

Il est admis qu’une charge virale plasmatique élevée (concentration d’ARN du VIH) est associée à un risque accru de transmission du VIH.
L’initiation d’une thérapie antirétrovirale (ART) réduit la concentration plasmatique du VIH en limitant sa réplication.

Une multithérapie antirétrovirale efficace a pour effet d’abaisser la charge virale sanguine à un niveau indétectable (inférieure à 50 copies par milliltre) ce qui signifie qu’au moment où le test est réalisé, le taux de virus est en dessous du seuil de détection des tests cliniques actuels mais en aucun cas qu’il y a disparition du VIH dans le sang.

A l’entrée dans l’étude, les patients VIH+ avaient un taux de lymphocytes CD4 supérieur ou égal à 250 par mm3. Une surveillance biologique était effectuée tous les six mois. L’initiation du traitement antirétroviral s’est faite selon les recommandations internationales [1]. Seul 10% des sujets infectés ont démarré un traitement antirétroviral durant le suivi ; le taux médian de lymphocytes CD4 était alors de 198 par mm3. Durant les deux années de suivi, les couples ont reçu des préservatifs et les sujets séronégatifs ont bénéficié d’un test de dépistage du VIH tous les trois mois.

La contamination du partenaire séronégatif est attestée par la similitude des souches virales au sein du couple.
Pendant les deux ans de suivi, 103 contaminations ont été diagnostiquées.
Une seule s’est produite sous traitement antirétroviral, ce qui correspond à une incidence de contamination de 0,37 pour 100 patients-années contre une incidence de 2,26 pour 100 patients-années en l’absence de traitement. Il s’agit d’une différence très significative correspondant à une diminution du risque de 92% lorsque le sujet est sous traitement.

Parmi les participants qui n’étaient pas sous antirétroviraux, le taux de transmission le plus élevé (8,79 pour 100 patients-années ) était enregistré chez ceux qui avaient un taux de lymphocytes CD4 bas (inférieur à 200 par mm3).

Pour les sujets non traités ayant un taux de CD4 supérieur à 200 par mm3, 94 contaminations ont eu lieu dont 66 (70%) avec une charge virale supérieure à 50.000 copies par millilitre. Pour l’Organisation mondiale de la santé (OMS), la charge virale est le facteur de risque le plus important pour tous les modes de transmission et le traitement antirétroviral permet de la diminuer ; la prévention de la transmission mère-enfant offrant une validation de principe.

Et la charge virale génitale ?
Différentes études ont montré que l’association d’antirétroviraux entraîne une diminution de la charge virale génitale qui suit la cinétique et l’amplitude de la chute de la charge plasmatique.
Cependant, une partie des individus sous traitement antirétroviral demeurent infectieux par voie sexuelle en raison de la sélection de variants résistants aux antirétroviraux dans leurs sécrétions génitales ou de la compartimentalisation de la réplication du VIH au sein du tractus génital sous l’influence de cofacteurs locaux tels que les infections sexuellement transmissibles (IST) et généraux de réplication (contraceptifs oraux, fluctuations cycliques des taux d’hormones sexuelles féminines, types de molécules utilisées dans les schémas de multithérapie ayant des pouvoirs de pénétration variables dans les tissus des voies génitales).

L’usage du préservatif reste de mise
Le suivi prospectif de cette cohorte a permis de montrer que les antirétroviraux permettent de limiter le risque de transmission du VIH au partenaire en diminuant la charge virale plasmatique. Ces estimations plaident en faveur de l’utilisation la plus précoce possible du traitement antirétroviral dans les programmes de prévention de la transmission hétérosexuelle du VIH chez les couples sérodifférents, à condition de contrôler efficacement d’éventuels effets pervers comme l’adoption de comportement à risque chez les sujets traités. Donc, même dans le cas d’une personne sous multithérapie antirétrovirale ayant une charge virale sanguine indéctable, il subsiste toujours un risque de transmission du VIH et l’usage du préservatif doit être systématique, en toutes circonstances.



Sources :
-  Heterosexual HIV-1 transmission after initiation of antiretroviral therapy : a prospective cohort analysis.
Donnell D, Baeten JM, Kiarie J, Thomas KK, Stevens W, Cohen CR, McIntyre J, Lingappa JR, Celum C ; Partners in Prevention HSV/HIV Transmission Study Team.
Lancet. 2010 Jun 12 ;37(9731) : 2092-8
-  OMS  : Recommandations rapides : traitement antirétroviral de l’infection à VIH chez l’adulte et l’adolescent
-  OMS  : Prévention de la transmission du VIH par les antirétroviraux
-  Rapport Yeni 2010  : Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH
-  John Libbey Eurotext  : Transmission sexuelle de l’infection par le VIH : le traitement antirétroviral

Pour en savoir plus :
-  Femmesetsida  : Evaluer le vrai risque d’une transmission hétérosexuelle de l’infection à VIH/sida
-  Femmesetsida  : VIH et charge virale : la notion d’indétectabilité est-t-elle en train de modifier les constructions de la maladie ?


[1] L’OMS recommande de débuter un traitement antirétroviral chez tous les patients séropositifs pour le VIH dont le nombre de CD4 est inférieur à 350 cellules par mm3, quels que soient les symptômes cliniques.
En France, dans la version 2010 du rapport d’experts dirigés par le Pr Yeni, le curseur de la mise sous traitement antirétroviral, à l’instar des recommandations nord-américaines est passé de moins de 350 CD4 à la tranche 350-500 CD4. Les patients « asymptomatiques ayant un nombre de lymphocytes CD4 compris entre 350 et 500 mm/3 » doivent « débuter un traitement antirétroviral. ».

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