Tuberculose associée au VIH : améliorer la prise en charge dans les pays à ressources limitées

Publié le 23.05.2012 | par Patricia Fener

Dans les pays à forte prévalence du VIH comme au Burkina Faso, la tuberculose est la première infection opportuniste. Dans un contexte économique de ressources limitées, le diagnostic des formes pulmonaires à microscopie négative ou extrapulmonaires est difficile et le traitement antituberculeux est souvent instauré avec retard, compromettant le pronostic.

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Burkina Faso, Afrique de l’Ouest ;Wikimedia commons

Une prise en charge de la tuberculose encore insuffisante : à propos d’une étude décrivant la situation au Burkina Faso
Une analyse de la situation au CHU Yalgado-Ouédraogo de Ouagadougou permet d’appréhender les difficultés diagnostiques que posent les formes de tuberculose pulmonaire à microscopie négative, ainsi que les formes extrapulmonaires au cours de l’infection à VIH et d’évaluer la réponse au traitement antituberculeux.

Les localisations tuberculeuses étaient :
- pulmonaires pour 67 patients (57,8%) ;
- extrapulmonaires pour 49 patients (42,2%) avec 18,1% de formes ganglionnaires, 10,3% de localisations pleurales et/ou péricardiques et/ou péritonéales, 5.2% neuroméningées, 4,3% ostéo-articulaires et 4,3% de formes disséminées.

Le délai moyen de mise sous traitement antituberculeux après admission à l’hôpital était de 22 jours. La réponse au traitement était évaluée sur la disparition de la fièvre et l’amélioration clinique du patient.

La durée moyenne d’hospitalisation était de 31,6 jours.

L’évolution s’est faite vers :
- la guérison chez 51,7 % des patients ;
- le décès pour 39,6% ;
- une interruption du traitement dans 5,3 % des cas ;
- la survenue d’effets secondaires majeurs ayant conduit à une interruption du traitement chez 5,3 % des patients.

La tuberculose pulmonaire à frottis négatif est fréquente dans la population séropositive pour le VIH. Elle est généralement associée à une mauvaise issue des traitements et à une surmortalité précoce par rapport aux formes à frottis positif. Elle est également responsable de retards diagnostics.

Pour les auteurs, il est nécessaire d’instaurer rapidement les méthodes diagnostiques de la tuberculose dans les pays à forte prévalence du VIH et à faible revenu comme le Burkina Faso, afin de limiter les hospitalisations et surtout de réduire la mortalité des patients infectés par le VIH.

Le diagnostic de la tuberculose repose sur des critères acceptés au niveau international
Au Burkina Faso, le diagnostic de la tuberculose pulmonaire repose sur l’examen microscopique des frottis de crachats mettant en évidence des bacilles acido-résistants (BAAR) pour les formes à bacilloscopie positive.

En ce qui concerne les formes à bacilloscopie négative, le diagnostic est basé sur des algorithmes nécessitant un ensemble d’éléments :
- un cliché thoracique compatible avec une tuberculose active ;
- l’absence de réponse à au moins une cure d’antibiotiques à large spectre ;
- la décision du clinicien de prescrire une cure complète d’un traitement antituberculeux.

Le diagnostic de tuberculose extrapulmonaire repose sur la décision médicale d’instaurer une cure complète de traitement antituberculeux sur la base de signes cliniques évocateurs, de signes radiologiques et de résultats biochimiques dans les épanchements.

Au Burkina faso, les médecins ne disposent pas de la culture en routine pour Mycobacterium tuberculosis.

D’après les données de l’ONUSIDA, un décès sur quatre lié au sida est dû à la tuberculose, maladie évitable et guérissable

Au Burkina Faso, environ 1,7 millions de personnes décèdent chaque année des suites de la tuberculose, dont 230 000 sont infectées par le VIH (12%).

La prévalence de la co-infection est voisine de 20 % chez les malades tuberculeux. Pour un individu infecté à la fois par le VIH et par Mycobactérium tuberculosis, le risque de développer la tuberculose maladie est d’ environ 10% par an, alors que chez un sujet VIH négatif ce risque est de 5 à 10% sur toute sa vie.

Dans les pays à forte prévalence du VIH, la mise en oeuvre des principes de lutte contre la tuberculose sont efficaces mais les services de santé ont des difficultés à faire face à l’augmentation et à l’importance du nombre des cas de tuberculose, notamment dans la population VIH+.

Il est impératif d’améliorer les délais de dépistage du VIH et de mise sous traitement antirétroviral hautement actif (HAART)
Une étude menée dans quatre centres de traitement de l’infection à VIH de Ouagadougou :
- "Médecins Sans Frontières HIV/AIDS Treatment Centre",
- "Red Cross Ambulatory Centre for HIV/AIDS Treatment",
- "African Solidarity Association Centre",
- "le Centre de Recherche Biomoléculaire Pietro Annigoni" (CERBA),
sur une cohorte de 2383 sujets durant une période moyenne de 836 jours (déviation standard ± 443,4,) a montré que le diagnostic de l’infection à VIH est fait avec un retard considérable.

Plus de la moitié des patients séropositifs pour le VIH (55%) étaient aux stades III ou IV de la classification clinique de l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Le taux moyen de lymphocytes CD4 était de 153 par μl (déviation standard [DS] ± 115,3) au moment de l’entrée dans la cohorte et de 128 par μl (DS ± 80,6) lors de la mise en route de l’HAART.

Le retard au diagnostic du VIH a bien sûr des conséquences sur la capacité à maîtriser la Tuberculose.
Au cours des trois premiers mois après la mise sous HAART, les taux d’incidence de la tuberculose étaient les plus élevés pour diminuer après 3 mois de traitement de 60% en passant de 5,77/100 années-personne à 2,23/100 années- personne.

Bien que l’accès à HAART soit en expansion au Burkina Faso, la tuberculose reste la co-infection la plus courante chez les personnes infectées par le VIH. L’objectif pour le pays est de réduire le poids de la tuberculose, notamment d’ici 2015, pour aller dans le sens des objectifs du Millénaire pour le développement et de ceux fixés par le partenariat Halte à la tuberculose.


Source

1. Badoum G, Diendéré EA, Ilboudo L, Ouédraogo G, Drabo YJ. Tuberculose au cours de l’infection à VIH dans un pays à ressources limitées : diagnostic et réponse au traitement. Revue des Maladies Respiratoires. 2012 ;29, Supplement 1(0):A213.

2. M. Dembélé, N. Saleri, A. C. C. Carvalho, T. Saouadogo, A. D. Hien, I. Zabsonre, T. Koala, J. Simporé, A. Matteelli. Incidence de la tuberculose après la mise en route de l’HAART dans une cohorte de patients tuberculeux infectés par le VIH au Burkina Faso INT J TUBERC LUNG DIS . 2010 ; 14(3):318–323.

3. Ministère de la Santé Burkina Faso. La co-infection Tuberculose /VIH. 2011. Available at : http://www.sante.gov.bf/index.php?o.... Consulté mai 21, 2012.

4. OMS. Politique de l’OMS pour les activités conjointes de lutte contre la tuberculose et le VIHPrincipes directeurs à l’intention des programmes nationaux et autres partenaires. 2012. Available at : http://whqlibdoc.who.int/publicatio.... Consulté mai 22, 2012.

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