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VIH et charge virale : la notion d’indétectabilité est-t-elle en train de modifier les constructions de la maladie ?

Publié le 03.12.2009 | par Claire Criton

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Albrecht Dürer

Les traitements antirétroviraux permettent de plus en plus l’obtention rapide d’une charge virale plasmatique indétectable. Cette notion d’indétectabilité, qui semble aujourd’hui centrale dans le discours biomédical, est en train de modifier les constructions du VIH et de la maladie, et affecte la relation médecin-patient.

Charge virale indétectable : définition et enjeux cliniques

La charge virale représente la quantité de virus présente dans le sang.

L’objectif principal du traitement antirétroviral est d’empêcher la progression vers le sida en restaurant un nombre de lymphocytes CD4 supérieurs à 500/mm3. Pour atteindre cet objectif, le traitement antirétroviral doit rendre la charge virale plasmatique indétectable (< 40 à 50 copies/ml en fonction des tests).

Ce succès thérapeutique présente de nombreux avantages :

- meilleure restauration immunitaire ;
- limitation du risque de sélection de virus résistants ;
- succès thérapeutique à long terme ;
- remontée des lymphocytes T CD4 ;
- moindre fréquence des évènements cliniques ;
- amélioration globale de la santé et possiblement de la survie.

L’indétectabilité et sa symbolique

La charge virale (CV) constitue le critère biomédical objectif dominant dans le traitement du VIH. Le rapport Yeni note que pour atteindre l’objectif principal du traitement antirétroviral qui est d’empêcher la progression vers le SIDA, il faut que ce traitement rende la CV indétectable a moins de 50 copies/ml.

La CV étant le critère actuel dominant pour définir le succès ou l’échec du traitement, il y a danger de réductionnisme : la complexité de la maladie est occultée car elle est réduite à un déterminant immuno-virologique bien défini. Ce phénomène risque d’atténuer la prise en compte des demandes exprimées par le patient.

La notion d’indétectabilité pourrait modifier la représentation du VIH sur le plan socio-culturel et notamment dans les médias. L’infection à VIH/sida pourrait se voir banalisée et en perdant son caractère de gravité, aboutir à une notion de moindre nécessité de la prévention, les médias présentant les traitements comme une panacée contre le VIH.

L’indétectabilité étant souvent associée à la notion de non-infectiosité aurait des conséquences sur les conceptions du droit et de la responsabilité et donc sur les décisions de justice. Ainsi en février 2009, une cour d’appel suisse a acquitté et libéré en appel une personne séropositive condamnée initialement à 18 mois de prison ferme pour des rapports non protégés. Elle a conclut qu’un séropositif sous traitement ne peut pas être poursuivi pour exposition à un risque de contamination, même en l’absence de l’utilisation d’un préservatif.

La relation médecin-patient

L’indétectabilité étant associée à la notion d’efficacité thérapeutique pourrait entrainer une modification chez le médecin de la représentation du traitement. Celui-ci, considéré comme « magique », renforcerait la satisfaction du thérapeute réaffirmant ainsi la force et l’importance de son expertise médicale. La consultation pourrait aussi en être affectée :
- consultation écourtée puisque les effets secondaires sont plus minimes et que la gestion du traitement s’en trouve facilitée ;
- ou, au contraire, utilisation de cette plage de temps pour discuter avec le patient des problèmes qui ne sont habituellement pas suffisamment soulevés.

Représentation de l’indétectabilité chez le patient

Les avantages de l’indétectabilité pour le patient pourraient être de plusieurs ordres (hypothèses avancées par les auteurs) :

- perception d’un état de santé satisfaisant ;
- reconnaissance de l’expertise du médecin, associé un encadrement biomédical performant, qui prend soin de lui ;
- atténuation voir disparition des affects de honte, de culpabilité et de souillure ;
- renormalisation des rapports avec l’entourage puisque le statut de malade, atténué, ne sera rappelé que par la prise des médicaments et le suivi clinique ;

Malheureusement, on peut supposer aussi qu’une charge virale indétectable entraîne certaines conséquences négatives pour le patient comme :

- le patient peut prendre conscience de certaines contradictions : malgré la normalisation immunovirologique, ses conditions de vie peuvent rester difficiles et il peut continuer à éprouver des difficultés sur le plan psychosocial ;
- il peut aussi avoir le sentiment de ne pas être suffisamment écouté dans ses demandes par le médecin qui aura le sentiment que sa mission est accomplie ;
- une normalisation si vite acquise pourrait fermer un espace d’expression d’une plainte que la souffrance avait ouverte ;
- le sentiment de guérison et de non infectiosité pourrait jouer sur la réévaluation, par le patient, des stratégies de prévention et de prise de risque dans sa vie sexuelle.

Conclusion

L’indétectabilité offre un gain de temps clinique et ouvre un espace de discussion possible au sein de la relation médecin-patient. Par contre, elle entraîne un risque de réduction de l’évaluation de la santé au seul critère biologique de la charge virale. Elle aurait un impact plus contradictoire sur la qualité de vie, la question du bien-être étant plus complexe puisqu’elle est plus lente à évoluer.

Dans la presse scientifique :

Nouveaux traitements et indétectabilitá du RIh. Un risque dans la relation médecin-patient ?  ; B. Lebouché, J.J. Levy ; Médecine et Maladies Infectieuses, Volume 39, Issue 10, Supplement 2, October 2009, Pages H8-H11

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