VIH et désir d’enfant

Publié le 24.10.2011 | par Patricia Fener

Les antirétroviraux ont réduit le risque de transmission du VIH d’une personne infectée au sein d’un couple hétérosexuel stable. Ce risque est très faible lorsque la charge virale est indétectable au long cours, mais il n’est jamais nul. Il faut tenir compte de cette réalité et proposer une évaluation préconceptionnelle à chaque couple ayant un désir d’enfant, afin d’envisager la procréation avec une réduction maximale des risques de transmission du VIH.

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VIH, procreation ; Wikimedia commons ; Woman in a Red Bodice and Her Child, Mary Cassatt

Un risque de transmission hétérosexuelle du VIH très faible lorsque la charge virale est indétectable au long cours, mais non nul
En l’absence de traitement antirétroviral, le risque moyen de transmission du VIH dans un couple hétérosexuel stable sérodifférent est de l’ordre de cinq pour mille rapports sexuels non protégés. Il est à peu prés identique dans le sens femme–homme ou homme–femme.

Le risque de transmission du VIH est augmenté dans certaines situations :

  • pénétration anale ;
  • infection génitale chez l’homme ou chez la femme ;
  • réplication virale active se traduisant par une lymphopénie CD4 et une charge virale élevée.

Le risque de transmission du VIH est diminué lorsque la charge virale plasmatique est contrôlée par un traitement antirétroviral.

  • Lorsque la charge virale sanguine est indétectable pendant plusieurs mois, la charge virale dans le sperme devient elle aussi indétectable.
  • Dans certains cas cependant, il persiste une excrétion virale dans le sperme malgré une charge virale sanguine indétectable. L’excrétion virale peut être intermittente.

La procréation naturelle a toute sa place pour satisfaire le désir d’enfant des couples VIH+ répondant à certains critères
Selon les recommandations du rapport Yeni de 2010 :
- pour les couples où les deux sont infectés par le VIH,
la procréation naturelle est préconisée, sous réserve que les deux partenaires aient un bon état immuno-virologique et aucune infection génitale associée. Dans ce cas de figure le risque de « sur-contamination » est alors pratiquement nul.

- pour les couples sérodifférents, la situation diffère selon que la femme ou l’homme est infecté.

Lorsque la femme est séropositive, la pratique de « l’auto-insémination » (le sperme est recueilli par le couple lui-même et placé dans le vagin) permet de supprimer tout risque, sans avoir besoin de recourir à l’Assistance médicale à la procréation (AMP [1] ).
En cas d’infertilité associée, l’AMP sera nécessaire.

Lorsque l’homme est séropositif, le moyen le plus sûr d’éviter le risque est l’AMP après "lavage" et vérification virologique du sperme. Avec cette approche, aucun cas de contamination n’a jamais été décrit, même si le nombre de cycles étudiés est insuffisant pour conclure que le risque est statistiquement nul.

Le recours aux techniques classiques d’AMP se fait dans des laboratoires agréés pour le risque viral
Les techniques d’AMP utilisées pour les couples infectés par le VIH sont les procédures classiques, à savoir insémination intra-utérine (IIU), fécondation in vitro classique (FIV) ou avec micro-injection de spermatozoïdes (ICSI ou IMSI) mais elles doivent obligatoirement être réalisées dans un laboratoire agréé pour le risque viral.

La technique utilisée dépend des résultats du bilan d’infertilité pratiqué chez le couple mais selon le conjoint infecté, il existe des situations particulières.

La consultation préconceptionnelle, un élément indispensable pour l’information et la préparation de la grossesse
Pour les couples sérodifférents dont l’homme est infecté et qui ne souhaitent pas recourir à l’AMP, il est important d’expliquer de façon individuelle les différentes options et leurs risques.

L’objectif de cette consultation est de proposer une écoute personnalisée et d’accompagner ces couples avec un objectif de réduction des risques.

- Dans les situations favorables, où le risque de contamination est infime, c’est à dire lorsque :

  • la charge virale de l’homme est indétectable depuis plus de six mois ;
  • il n’y a pas d’infection génitale cliniquement ;
  • les examens complémentaires montrent l’absence d’infection latente spermatique ou cervico-vaginale et une fertilité supposée normale (ovulation, spermogramme, hystérosalpingographie).

Sachant qu’il existe une susceptibilité accrue à la contamination par le VIH pendant la grossesse, il conviendra de :

  • proposer des tentatives de rapports ciblés avec ou sans monitorage, avec un suivi régulier, gynécologique, médical et sérologique ;
  • limiter l’exposition en réduisant le nombre de rapports non protégés au minimum nécessaire.

- Dans les situations moins favorables où :

  • la charge virale est instable ;
  • la femme est âgée de plus de 38 ans ;
  • la fertilité est sub-optimale
  • le couple a vécu des échecs d’AMP ou sa demande d’AMP a été récusée.

Le rôle du médecin sera ici de persuader le couple que les rapports non protégés ne sont pas une option raisonnable dans leur cas.

Le traitement antirétroviral préventif chez la femme séronégative dans un couple sérodifférent envisageant une procréation naturelle est impossible à valider

Des données issues d’études menées au Kenya, en Ouganda et au Botswana ont confirmé le rôle majeur des antirétroviraux dans la prévention de la transmission hétérosexuelle du VIH.
La prise quotidienne d’un comprimé antirétroviral par des personnes non infectées par le VIH permettrait de réduire de 73% leur risque de contracter le virus. La prise quotidienne préventive de Ténofovir ou de Ténofovir/Emtricitabine (prophylaxie pré-exposition ou PPrE) pourrait empêcher la transmission hétérosexuelle du VIH de l’homme à la femme et vice versa.

L’ONUSIDA et l’Organisation mondiale de la santé (OMS) rappellent cependant qu’aucune méthode ne peut assurer une protection totale contre le VIH.
"Les médicaments antirétroviraux utilisés à des fins de prévention doivent être associés à d’autres options :
- l’utilisation correcte et régulière de préservatifs masculins et féminins ;
- un report des premiers rapports sexuels ;
- une limitation du nombre de partenaires ;
- la circoncision médicale des hommes ;
l’évitement des rapports sexuels avec pénétration."

Les recommandations françaises et internationales actuelles ne préconisent pas de traitement préventif dans ce contexte de désir d’enfant pour le partenaire séronégatif.

Le désir d’enfant chez les personnes infectées par le VIH doit faire l’objet d’une prise en charge individualisée et attentive. Les différentes options proposées au couple doivent être expliquées afin qu’il ait tous les éléments pour faire le bon choix, en toute responsabilité.


Source

1. L. M. Désir d’enfant et VIH : le préservatif est-il dépassé ? Gynécologie Obstétrique & Fertilité. (0). Available at : http://www.sciencedirect.com/scienc.... Consulté octobre 24, 2011.
2. Femmes et sida. VIH et désir de grossesse : focus sur l’assistance médicale à la procréation. Available at. Consulté octobre 24, 2011.
3. UNAIDS. L’ONUSIDA et l’OMS saluent les résultats de nouvelles études montrant que la prise quotidienne d’un comprimé peut éviter l’infection par le VIH chez des personnes séronégatives. Available at : http://www.unaids.org/fr/resources/.... Consulté octobre 24, 2011.

[1] Selon l’article L. 2141-1 du code de Santé Publique, « L’assistance médicale à la procréation (PMA) s’entend des techniques cliniques et biologiques permettant la conception in vitro, le transfert d’embryons et l’insémination artificielle ainsi que de toutes techniques d’effet permettant la procréation en dehors de processus naturel dont la liste est fixée par arrêté après avis de l’Agence de la biomédecine »

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