VIH et désir de grossesse : focus sur l’assistance médicale à la procréation

Publié le 19.09.2011 | par Patricia Fener

En France, les couples infectés par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) peuvent bénéficier de l’Assistance médicale à la procréation (AMP) depuis l’arrêté ministériel du 10 mai 2001, modifié par l’arrêté du 11 Avril 2008 puis par l’arrêté du 3 août 2010. L’AMP représente pour ces couples la possibilité d’avoir un enfant en minimisant les risques de transmission du VIH au partenaire séronégatif et à l’enfant à naître et de traiter une infertilité. Les taux de grossesse en AMP varient cependant selon le sexe du conjoint infecté, plus favorables lorsque c’est l’homme qui est séropositif. Le meeting annuel de la société européenne de Médecine de la Reproduction et d’Embryologie (ESHRE) qui s’est tenu à Stockholm du 3 au 6 juillet 2011 a été l’occasion de faire le point sur l’assistance médicale à la procréation chez les couples infectés par le VIH.

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VIH et AMP ;Wikimedia commons

Nécessité de remplir certains critères virologiques
Selon l’article L. 2141-1 du code de Santé Publique, « Lass)stcnce médicale à la procréation (PMA) s’entend des techniques cliniques et biologiques permettant la conception in vitro, le transfert d’embryons et l’insémination artificielle ainsi que de toutes techniques d’effet permettant la procréation en dehors de processus naturel dont la liste est fixée par arrêté après avis de l’Agence de la biomédecine ».

Pour entrer dans un protocole d’AMP, certains critères virologiques doivent être remplis par la personne infectée par le VIH :
- le taux de CD4 doit être supérieur à 200 par mm3 à deux reprises dans les quatre mois précédant la demande et au moment de l’inclusion ;
- la charge virale doit être stable (absence d’augmentation de plus de 0,5 log10 copies par mm3) sur 2 prélèvements dans les 6 mois précédant l’AMP.

Recours aux techniques classiques d’AMP dans des laboratoires agréés pour le risque viral
Les techniques d’AMP utilisées pour les couples infectés par le VIH sont les procédures classiques, à savoir insémination intra-utérine (IIU), fécondation in vitro classique (FIV) ou avec micro-injection de spermatozoïdes (ICSI ou IMSI) mais elles doivent obligatoirement être réalisées dans un laboratoire agréé pour le risque viral.

La technique utilisée dépend des résultats du bilan d’infertilité pratiqué chez le couple mais selon le conjoint infecté, il existe des situations particulières.

Dans le cas où la femme est infectée et le conjoint séronégatif, le couple peut d’abord procéder à des auto-inséminations. Les rapports doivent être protégés, avec utilisation exclusive de préservatifs sans spermicide puis récupération du sperme dans une seringue et insémination par la femme ou le partenaire dans le vagin. Ce n’est qu’après au moins un an d’auto-inséminations bien menées mais infructueuses que les couples seront orientés vers l’AMP.

Lorsque l’homme est infecté et la femme séronégative, une fois le sperme congelé et validé virologiquement, la technique d’AMP choisie dépend des résultats du bilan de fertilité du couple. Un traitement antirétroviral n’est pas obligatoire pour l’AMP mais peut s’avérer nécessaire dans les cas où la charge virale séminale est élevée afin de permettre de remplir les conditions nécessaires pour la congélation de sperme.

Résultats variables de l’AMP selon le sexe du conjoint infecté
- Des résultats satisfaisants chez les couples sérodifférents dans les cas où l’homme est infecté, mais qui semblent diminués lorsque c’est la femme qui est séropositive au VIH.

Les bons résultats obtenus lorsque seul l’homme est infecté s’expliquent par le fait que ces couples ne présentent souvent pas d’infertilité proprement dite. Des équipes médicales ont toutefois noté une certaine altération des caractères spermatiques chez les hommes infectés. Ces modifications pourraient dépendre de l’infection par le VIH lui-même et en particulier de sa durée ou bien des effets secondaires du traitement antirétroviral. Il est de ce fait recommandé d’effectuer une congélation du sperme en vue d’une AMP au début présumé de l’infection et/ou de la mise sous traitement antirétroviral.

Les moins bons résultats obtenus dans les couples où la femme est infectée sont dus au fait que les femmes VIH+ prises en charge en AMP, contrairement aux hommes infectés, présentent souvent une authentique infertilité. Elles arrivent normalement en AMP après échecs d’auto-inséminations réalisées pendant une voire plusieurs années.

Cette infertilité est due au fait que les femmes VIH+ :

  • ont, plus fréquemment que les femmes non infectées, des pathologies infectieuses pelviennes avec des pathologies tubaires, diminuant les chances de grossesse spontanée ;
  • présentent une réserve ovarienne altérée et une réponse à la stimulation ovarienne généralement plus faible aussi. L’étiologie pourrait être liée à une pathologie inflammatoire ou infectieuse pelvienne, à l’infection par le VIH ou bien au traitement antirétroviral.

- Un mauvais pronostic en termes de grossesse après AMP pour les couples séroconcordants pour le VIH.
Il s’avère cependant que les effectifs sont trop faibles pour pouvoir établir des conclusions solides.

Nécessité d’une prise en charge en AMP rapide
Dans tous les cas, la prise en charge en AMP doit être rapide pour tous ces couples (sérodifférents ou séroconcordants pour le VIH) consultant pour un désir d’enfant puisque ces hommes et ces femmes infectés semblent respectivement à plus haut risque d’altérations spermatiques, de diminution de la réserve ovarienne et de mauvaise réponse à la stimulation ovarienne.

L’AMP, le moyen le plus sûr de procréer sans risque de contaminer sa partenaire.
Chez les couples sérodifférents où l’homme est infecté par le VIH, des études françaises et canadiennes confirment les doutes émis lors des déclarations suisses, à savoir qu’une charge virale indétectable ne protège pas complètement de l’infection, puisque l’on sait qu’il existe une excrétion intermittente de VIH à partir de ce que l’on appelle les réservoirs.

Donc, même si le risque de transmission du VIH lors de rapports non protégés est très faible dans ce cas, en dehors de toute infection sexuellement transmissible ( IST) ou inflammation du tractus génital, il n’existe pas de situation où l’on peut garantir un risque nul de transmission.

D’après les dernières recommandations du groupe d’experts français, l’AMP reste à ce jour, le moyen le plus sûr de procréer sans risque de contaminer sa partenaire.


Source

- C. Gout, N. Rougier, P. Oger, B. Dorphin, V. Kahn, L. Jacquesson, J.-P. Ayel, C. Yazbeck
Assistance médicale à la procréation et VIH : revue des indications, techniques et résultats
Assisted Reproductive Technologies in HIV patients : A comprehensive review of indications, techniques and results
Gynécologie Obstétrique & Fertilité, article sous presse ; disponible en ligne le 25 août 2011
-  fivfrance  : les techniques d’AMP

Pour en savoir plus :
-  webcast ESHRE  :Assisted reproduction in couples with HIV
L. Gianaroli (Italy) : The ESHRE task force on fertility and viral diseases
J.F. Guérin (France) : The ESHRE task force on fertility and viral diseases
A.E. Semprini (Italy) : 20 years of providing reproductive care to couples with HIV – State of the ART and Strategies for the future
P. Vernazza (Switzerland) : The risk of HIV transmission
A. Vucetich (Italy) : Fertility in HIV-infected couples
S. Fiore (Italy) : Reproductive care in HIV infected women
C. Pasquier (France) : HIV semen processing and the risk of transmission
-  HAS  : ICSI en contexte viral
-  Agence de la biomedicine  : l’AMP
-  rapport Yeni 2010  : AMP
-  Femmes et sida  : AMP

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